79肺部物理治疗

肺部物理治疗重症医学科吕自民基本概念•肺部物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化吸入—叩背—振肺—咳嗽运动—体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。目的•防止气道分泌物潴留，促进分泌物清除。•改善肺的通气/血流分布，提高患者呼吸功能。•通过功能锻炼，改善心肺贮备功能。方法•气道湿化•体位与功能残气量的关系•体位引流与肺部病变部位关系•呼吸控制•深呼吸运动•叩背法•摇振法•咳痰运动•无菌吸痰法气道湿化•主动湿化：主动加温湿化器、雾化、气道滴注•被动湿化：人工鼻•主动+被动湿化：交替主动加温湿化器人工鼻雾化体位与功能残气量的关系•仰卧位：显著地降低功能残气量。•半坐卧位：可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧。•俯卧位：改善通气灌注失调，促进肺再扩张。仰卧位•仰卧位：显著地降低功能残气量。半坐卧位•半坐卧位：可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧。俯卧位•俯卧位：改善通气灌注失调，促进肺再扩张。体位引流•平卧臀高位：双肺上叶前段、右肺中叶、左肺下叶前段体位引流•右侧臀高位：左肺中叶、左肺下叶。体位引流•左侧臀高位：右肺中叶、右肺下叶侧面。体位引流•膝胸卧位（不易耐受）：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部。体位引流•俯卧臀高位：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部。呼吸控制•缩唇呼吸法•胸式呼吸法•腹式呼吸法缩唇呼吸法•提高支气管腔内压，防止呼气时小支气管过早闭合，增加呼气阻力有利气体交换。吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时将双唇缩拢，如吹口哨状，使气体经过狭窄的双唇之间缓慢呼出，吸呼比为1:2较适宜。胸式呼吸法•可以扩大胸廓，扩张小气道和肺泡，增加肺泡通气，减少生理死腔量，减少死腔通气，从而得到最大的肺活量。吸气时气体由鼻孔吸入，把气体缓慢的吸入肺底部，保持3秒，然后缓慢呼气。可配合躯体动作运动：举手时吸气，放手时呼气提高呼吸效率。腹式呼吸法•改善胸腹的呼吸同步现象。吸气相鼓腹，呼气相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮气量100ml。深呼吸运动•胸廓的扩张锻炼，帮助肺底部扩张，强调持续的最大吸气，持续吸气（2-3秒）可促进同步通气并增加肺泡扩张。预防发生通气过度，肺膨胀过度，增加呼吸功。叩背法•手心屈曲成碗状、放松手腕，依靠腕动的力量双手轮流有节奏地在引流部位的胸部上叩拍，促进受压部位分泌物的活动，与体位引流共同应用效果更好。叩背的顺序是由下向上，由外向内。避免叩拍锁骨、前胸及脊柱部。手掌动作五指并拢，手掌背屈，掌心尽量凹陷形成空掌，利用腕关节的力量，使指腹与大小鱼际着落。摇振法•1、人工摇振法：与体位引流共同应用，摇振法较叩背法风险性小。操作者用双手掌“握住”患者双肺，在呼气相摇振，每侧4-5次。•2、机械摇振法：利用振动排痰仪振动胸肺部，给予振动功率15-30w，每侧10分钟。咳痰运动•1、患者立位或坐位，上身躯可略前倾，缓慢深吸气以打开气道使肺部膨胀，后短暂的屏气、建立胸腹部压力，然后突然把声门打开，肋间肌和腹肌收缩，压迫胸腔核腹腔，使气流快速冲出将痰液咳出。上腹部手术要协助按压伤口，要预防咳嗽动作导致的伤口疼痛。•2、刺激咳痰法：刺激喉咙，以达到有效的咳嗽。适用于昏迷、体弱无力、小儿患者的咳痰。无菌吸痰•1、严格执行无菌操作•2、吸痰前准备•3、无菌吸痰胸肺物理治疗的疗效标准•1、分泌物减少＜25ml/d。•2、病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。•3、胸片改善，肺X线片清晰。•4、呼吸机模式/呼吸机的设定条件降低。•5、患者对治疗的反应良好。•6、SpO2/血气分析好转。•7、患者无发热。临床意义•1、预防上腹部手术后的肺炎发生：20%功能残气量减少、肺膨胀不全、通气/血流（V/Q）失调、血氧交换降低。•2、预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张。•3、预防长期卧床导致的坠积性肺炎。并发症•1、大出血•2、因体位改变引起血管内导管或气管移位、骨折移位等。•3、低氧血症。•4、急性心肌梗死（AMI）。监护要点•1、主观感受，如胸痛、呼吸困难等。•2、精神状况。•3、呼吸过度、频率及节律，是否存在胸部矛盾运动、辅助呼吸肌参与。•4、血流动力学状况，如心率、血压等。•5、氧合状况，如口唇及皮肤颜色，SpO2等。