理化因素所致的疾病总论

第九章理化因素所致疾病第一节总论2013年4月，复旦研究生黄洋中毒毒药成初步确定为N-二甲基亚硝胺侵入途径：吸入、食入、经皮肤吸收。健康危害：对眼睛、皮肤的刺激作用。摄入、吸入或经皮肤吸收可能致死，接触可引起肝、肾损害。该物质毒性强，常用于医药及食品分析研究，可在实验动物中人为制造肝损伤的模型。较小剂量的长期暴露也可能增加肝癌风险。普通医院并无库存，一般由课题组购买。黄洋同学因喝饮水机里的被投放有毒物质N-二甲基亚硝胺的水，经抢救无效，于2013年4月16日15:23在附属中山医院去世。十一年前的朱令风华正茂十一年后的朱令已经完全失去了行动能力清华大学1992级女生朱令铊中毒事件【健康危害】：为强烈的神经毒物，对肝、肾有损害作用。吸入、口服可引起急性中毒；可经皮肤吸收。【急性中毒】：口服出现恶心、呕吐、腹部绞痛、厌食等。3～5天后出现多发性颅神经和周围神经损害。出现感觉障碍及上行性肌麻痹。中枢神经损害严重者，可发生中毒性脑病。脱发为其特异表现。皮肤出现皮疹，指（趾）甲有白色横纹，可有肝、肾损害。【慢性中毒】：主要症状有神经衰弱综合征、脱发、胃纳差。可有周围神经病、球后视神经炎、视神经萎缩、眼睛失明。可发生肝损害。1高温中暑、烧伤2低温冻僵3高气压水下作业：减压病。氮气栓塞4低气压高原停留：高原病。缺氧5电击6淹溺7晕车、晕船和晕机(即晕动病)前庭障碍【物理因素】中暑冻僵减压病高原病电击晕动病【化学因素】1农药2麻药、镇静催眠药和精神兴奋药3乙醇4一氧化碳5毒蛇咬伤6氰化物和硫化氢；清洁剂或有机溶剂；强酸或强碱；汞和砷等引起摄人中毒农药中毒吞服百片安眠药酒精中毒氰化物中毒概述引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害中毒有急性和慢性两大类急性中毒–短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒–长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，多属于职业病范畴毒物的种类1、工业性毒物•强酸碱--浓硫酸、硝酸、盐酸；氢氧化钠、浓氨水等•有机溶剂--甲醇、乙醇、汽油、煤油、四氯化碳等•刺激性气体--氨、氯、二氧化氮等•金属盐--铅、汞、砷（砒霜）、镉、钡、铊等•窒息性--亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、CO、H2S、氰化物等、杀鼠剂等。毒物的种类2、药物--麻醉镇静剂、阿托品类等。3、农药--有机磷、有机氯、有机氟、磷化氯等。4、有毒动植物•动物--河豚、蛇毒、鱼胆、蜂蝎毒等。•植物--毒蕈、曼陀罗、钩吻、木薯、四季豆等。5、细菌性食物中毒--食物被致病性肠道细菌或细菌毒素污染。急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害乌克兰总统尤先科二恶英中毒二恶英（Dioxin）是一种有毒的含氯化合物，是目前世界已知的有毒化合物中毒性最强的。它的致癌性极强，还可引起严重的皮肤病、伤及胎儿。人体微量摄入二恶英不会立即引起病变，但摄入后却不易排出。如长期食用含二恶英的食品，有毒成分会蓄积，最终可能致癌或引起慢性病2004年，乌克兰总统尤先科被疑遭人投毒毁容，从此脸部皮肤变得“千疮百孔”。为尤先科进行诊治的奥地利医生表示，尤先科的确遭人投毒，因为导致他“毁容”的“罪魁祸首”是毒性很强的致癌物质“二恶英”。当时化验的结果表明，尤先科血液和皮肤组织中的二恶英含量超过正常水平1000倍！如果剂量再大一点点，尤先科很可能在总统选举前就已经中毒身亡。中毒途径毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出毒物的吸收、代谢与排泄毒物呼吸道消化道皮肤黏膜人体作用于靶器官和组织产生中毒表现肝脏：氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低，但少数可出现毒性增加或仍保持原形。肾脏肠道汗腺唾液乳汁气体及易挥发毒物以原形经呼吸道排出严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒中毒机理1、局部的刺激腐蚀作用2、缺氧3、麻醉作用4、抑制酶的活性5、干扰细胞膜或细胞器的生理功能6、受体的竞争结合临床表现（一）皮肤粘膜症状烧灼伤强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂硝酸——黄色盐酸——棕色硫酸——黑色皮肤颜色的改变发绀--亚硝酸盐中毒、麻醉剂抑制呼吸中枢等黄染--毒蕈、鱼胆、四氯化碳等潮红--一氧化碳、酒精、阿托品类各种皮炎（二）眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小有机磷类、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡瞳孔散大阿托品、莨菪碱类色视改变失明眼部器官损害（三）神经系统及精神症状昏迷急性中毒常见症状。一氧化碳、氰化物、麻醉药、催眠药谵妄惊厥阿托品、乙醇、有机氯杀虫药肌纤维震颤有机磷杀虫药瘫痪蛇毒、三氧化二砷精神失常等四乙铅、一氧化碳、酒精、阿托品临床表现呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸中枢兴奋，如甲醇呼吸减慢呼吸中枢抑制，如吗啡上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等（四）气味可能的毒物水果味乙醇丙酮异丙醇卤代物梨味水合氯醛副醛苦杏仁味氰化物胡萝卜味毒芹蒜味有机磷砷鹿蹄草味水杨酸甲酯鱼腥味锌磷化铝臭鸡蛋味硫化氢乙酰半胱氨酸胶味甲苯鞋油味硝基苯（五）循环系统症状心律失常洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍、氨茶碱心脏骤停毒物直接作用于心肌，如洋地黄中毒缺氧，如氰化物中毒低钾血症，如钡盐中毒休克血容量减少：剧烈的吐泻——三氧化二砷化学灼伤——血浆渗出血管舒缩中枢受抑制三氧化二砷、巴比妥类心肌损害：砷临床表现（六）泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全常见为：①中毒性肾小管坏死；②肾缺血；③肾小管阻塞。（七）血液系统症状贫血中毒后红细胞破坏白细胞减少出血毒物导致血小板量和质的异常发生白血病临床表现（八）消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常实验室检查常规检查血尿便常规红色：利福平苯茚二酮蓝绿色：亚甲蓝灰色：酚类血尿：影响凝血功能的毒物蛋白尿：损害肾脏的毒物血生化高血钾：Ｂ受体阻滞剂低血钾：Ｂ受体兴奋剂利尿剂泻药高血糖：低血糖：降糖药乙醇凝血血气呼吸性硷中毒水杨酸类代谢性酸中毒阿司匹林乙醇乙二醇实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查毒物分析急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明急性中毒诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛询问中毒病史询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意1234有生命危险病情严重程度评估严重且情况不稳定有症状但尚稳定症状较轻无症状中毒时期评估中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗1、立即终止接触毒物（1）吸入性中毒—帮助尽快脱离中毒现场*参与现场救治时，应首先评估环境，在充分保障自身安全的前提下进行。（2）皮肤黏膜接触性中毒•除去被污染的衣物•用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜•选用有助于降低毒性的溶液冲洗救治原则常用皮肤清洁剂及其适用对象毒物种类皮肤清洁剂酸性（有机磷、挥发性油剂、甲醛、强酸）5%碳酸氢钠/肥皂水碱性（氨水、氢氧化钠）3%～5%硼酸、醋酸、食醋苯类10%酒精无机磷（磷化锌、黄磷）1%碳酸钠2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者应用1）机械催吐：用温开水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。2）药物催吐：吐根糖浆•禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。（2）洗胃：尽早彻底，少量多次•绝对适应证：服毒≤6小时•相对适应证：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片•禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史（2）洗胃：常用洗胃液及其适用对象洗胃液适用对象注意点清水/生理盐水砷、硝酸银、不明原因儿童宜用生理盐水1∶5000高锰酸钾安眠药、氰化物、无机磷1605禁用2%碳酸氢钠有机磷、苯类敌百虫/强酸禁用鸡蛋清、牛奶腐蚀性毒物10%活性炭生物碱、药物1%～3%鞣酸药物、生物碱、金属盐镁乳、氢氧化铝强酸食醋强碱（3）导泻•导泻剂：25%硫酸钠30～60ml；50%硫酸镁40～80ml•一般不用油类泻剂。•禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物•肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。（4）清洁灌肠•适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）•灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水3、促进已吸收毒物的排出（1）利尿；在充分补液基础上进行（2）吸氧；高流量、高压氧促进一氧化碳离解（3）血液净化1）血液透析（鱼胆中毒、甲醇、硝基苯等）2）血液灌流（巴比妥类、有机磷）3）血液置换（气体中毒、重症中毒）4、特效解毒剂的应用（1）金属解毒剂：依地酸二钠钙→铅中毒；二巯基丙醇→砷、汞、金、锑中毒（2）高铁血红蛋白血症解毒剂：美蓝→亚硝酸钠盐、苯胺、硝基苯中毒（3）氰化物解毒剂：亚硝酸异戊酯＋亚硝酸钠，美蓝＋硫代硫酸钠（4）有机磷农药中毒解毒剂：阿托品、解磷定（5）中枢神经抑制药解毒剂：纳洛酮→阿片类、麻醉镇痛药、酒精中毒；氟马西尼→苯二氮卓类5、对症处理对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。（1）循环衰竭：补液、血管活性药（2）心衰：洋地黄制剂（3）惊厥：苯巴比妥钠（4）脑水肿：甘露醇（5）安眠药中毒中枢抑制：纳洛酮急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗，帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等•由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。•解除血管痉挛，增加肾血流量•必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗八、救治过程护理要点1、严密监测、及时记录病情变化；对意识障碍的病人先按常规实施抢救后了解病史；对有意服毒者注意心理辅导、防范意外发生。2、对意识清醒者实施催吐、洗胃等措施前，应予以解释。3、洗胃宜取左侧卧位；大量洗胃时洗胃液应控制在35℃～37℃，避免使用低渗液；先抽吸胃内容物后注入洗胃液，每次以300ml左右为宜；保留胃管，维持负压吸引，反复多次进行。4、加强基础护理，保证营养，避免窒息、压疮、感染等并发