宽QRS心动过速鉴别诊断新流程1

宽QRS心动过速鉴别诊断新流程辽医一院徐兆龙中国心电学论坛2008林治湖、张海澄教授讲座传达QRS时限≥0.12秒QRS频率＞100次/分概念常见类型：1.室速—80%2.室上速伴BBB或室内差传—15%3.旁路前传的AVRT—＜5%简史1.Wellens方案---------19782.Kindwall方案-------19883.Brugada方案--------19914.Vereckei方案1-------20075.Vereckei方案2------2008Wellens方案-------RBBB型心动过速鉴别标准1.QRS＞140ms;2.电轴左偏；3.QRS波形特点4.A、V分离；V1：R、RS、Rs、gR------VTV1：rsr’、rSr’、rSR’---SVTKindwall方案-----LBBB型心动过速鉴别标准1.RV1、V2＞30ms（≥40ms）；2.V1V2RS间期＞60ms(≥70ms);3.V6有Q波；4.V1V2之S降支有挫折；5.QRS时限＞160ms.Brugada方案-----流程图Ⅰ胸导联无RS形VT胸导联R-S＞100msVTA、V分离VT符合图型特点VTSVT差传是是是是图型特点RBBB型V1单或双相波呈R、QR、RS形V6R/S＜1、QS、QR、QRS形LBBB型V1、V2R＞30ms或RS＞70ms，S波有切迹V6是QS或QRBrugada方案-----流程图ⅡV4-V6负向波为主VTV2-V6有qR形VTA、V分离VTA-AVRT是是是Vereckei方案1适用于规则的宽QRS心动过速AndrasVereckeiEuropeanHeartJournal2007.28(589-600)Vereckei方案1A、V分离吗？VT初始大R波在avR导联VTQRS形态不是BBB或FBVTVi/Vt≤1？VTSVT是否是是是否否否第一步：A、V分离吗？第二步：avR导联初始大R波aVR导联QRS是R形或RS形（图2）RBBB：1.V1有R’或r’2.Sv5、v6宽度＞Rv5、v63.Rv1v2峰值时间＞0.05秒LBBB：1.Rv5、v6宽大有挫折、切迹2.v5、v6无初始Q波3.v5、v6之R波峰值时间≥0.06秒LAFB：1.rSⅡ、Ⅲ、avF2.gRⅠ、avL3.电轴左偏≤-30°4.QRS＜0.12秒LPFB：1.QRS＜0.12秒2.90°＜电轴右偏＜180°3.gRⅢ、avF且g≤0.04秒4.无其他原因的电轴右偏关于BBB、FB诊断标准第三步：QRS形态不是BBB或FBQRS波不象BBB或FB（图3）Vi/Vt比值定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计40ms)与终末（倒计40ms）除极速度之比，称为Vi/Vt比值。第四步：Vi/Vt≤1Vi/Vt比值测定方法1.导联选择:常选QRS呈双向波的始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次为V2。2.确定基线与基点：先确定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做一水平线。3.Vi值：QRS波起始后40ms时向点做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi值。4.Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线，其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。5.Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比Vi/Vt比值电生理基础1.SVT伴BBB时，其心室初始激动通过希蒲系统传导速度快，故幅度大，而BBB影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，故Vi/Vt＞1为SVT。2.VT时初始除极通心室肌传导除极速度慢，幅度小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大,故Vi/Vt＜1为VT。A.室性心动过速心电图，Vi/Vt比值≤1B.室上速伴室内阻滞心电图，Vi/Vt比值＞1右后间隔旁路AVRT伴RBBB左侧旁路AVRT伴RBBBVi=0.3mVVt=0.65mVVi/Vt＜1，VTVi=0.3mVVt=0.65mVVi/Vt＜1，VT453WCTs（348VT，105SVT）正确诊断率A、V分离？35VT418例avR导联初始R127例（VT124，SVT3）291不是BBB或FB形？156例（VT139，SVT17）135Vi/Vt≤1?44例（VT35，SVT9）9176SVT，15VT是是是是否否否100%（1）97.6%（2）88.1%(3）82.2%（4）（111/135）否总之正确诊断率在90%以上，总体优于Brugada方案特点：相对简单。Vereckei方案的限制1.前间隔心梗可致Vi值小，可误诊SVT为VT；2.由于心肌瘢痕存在，故激动过迟可引起Vt减小；3.不适用于束支折返性VT、分支室速、房束束性心动过速；4.WCT各导联确定QRS的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点。Vereckei方案2NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.--------------HeartRhythm2008;5:89-98选用aVR导联电生理基础主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速STEP1STEP2STEP3ViVtSTEP4前陡后缓室上速差传在后STEP4前缓后陡是室速评价Vereckei方案2简单、快捷、较准确，适用于临床急症准确率为91.5%对VT诊断敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada4步法中国心电学论坛2008.天津