2013ESH指南 心内科科室会幻灯--revised-- 添加解说词-0731

从2013ESH/ESC最新高血压指南看ARB在改善冠心病预后中的作用2012ACC/AHA：改善心血管预后是缺血性心脏病成功治疗的首要目标之一缺血性心脏病成功治疗的定义：•减少过早的心血管死亡•预防非致死性心梗和心衰等并发症•维持或恢复一定程度的活动能力、器官功能和生活质量•完全或接近完全消除缺血症状•最大限度减少医疗费用FihnSD,etal.Circulation.2012;126(25):e354-471.2012ACC/AHA缺血性心脏病诊断和治疗指南新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐目录新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链新指南推荐高血压合并冠心病患者SBP目标值为140mmHg•SBP目标值140mmHg，在合并冠心病患者中应考虑这一目标值(IIaB)•除合并糖尿病患者外，其他患者DBP目标值应90mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151血压目标值变化的原因：冠心病患者中，存在J-形曲线治疗SBP(mmHg)0102030405060110110-120120-130130-140140-150150-160160心血管事件(%)INVEST(冠心病患者)0102030心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)120120-130130-140140-150150-160170-180≥180VALUE(高危患者)0102030ONTAGET(高危患者主要伴冠心病)心血管事件(%)调整后HR治疗SBP(mmHg)112121126130133149160136140144321心血管事件(%)TNT(冠心病患者)治疗DBP(mmHg)调整后HR32145061-7071-8091-100＞10081-90≤60010203040新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐目录新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链在治疗方面，新指南同等推荐五大类降压药物•降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物•个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的•最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床差异•新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(IA)•利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺)/β受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ACEI/ARBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南“特殊情况的优选降压药物”推荐：ARB适于高血压合并既往心肌梗死、心衰的患者•优选ARB的患者：–LVH–微量白蛋白尿–肾功能不全–心肌梗死病史–心衰–预防心房颤动–ESRD/蛋白尿–代谢综合征–糖尿病EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151RASI与CCB/利尿剂的联合方案是优选的联合方案噻嗪类利尿剂ARBβ-受体阻滞剂其他降压药ACEICCB绿色实线为优先推荐A+C,A+D,C+DEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512011ESCNSTE-ACS管理指南推荐：RASI作为二级预防以改善长期预后HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.NSTE-ACS二级预防推荐(不包括抗栓治疗)推荐类别证据水平循证证据β-受体阻滞剂推荐用于所有左室收缩功能降低的患者(LVEF≤40%)ⅠA略ACEI适用于所有LVEF≤40%的患者及合并心衰、糖尿病、高血压或CKD的患者在24小时内使用（有禁忌症患者除外）ⅠA略ACEI推荐用于所有其他患者以预防缺血事件复发，首选经证实疗效的药物和剂量ⅠB略ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者，首选经证实疗效的药物和剂量ⅠBVALIANTONTARGET醛固酮拮抗剂依普利酮适用于已采用ACEI和β阻滞剂治疗以及伴有LVEF≤35%和糖尿病或心衰、且无明显肾功能不全(血清肌酐男性221umol/L，女性177umol/L)或高血钾的心梗后患者ⅠA略他汀药物推荐入院后早期开始使用，LDL-C目标值1.8mmol/LⅠB略EuropeanHeartJournal2011;32,2999–3054新指南对高血压合并冠心病患者的目标血压值推荐目录新指南推荐RASI治疗高血压合并心梗史、心衰的患者ARB缬沙坦心脏保护证据充分，全面干预心血管事件链缬沙坦心血管保护证据更加丰富，全程干预心血管事件链1.MochizukiS,etal.Lancet2007;369:1431–39.2.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.3.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.4.DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60.5.PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.6.MassieBM,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2456-67缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦高危高血压患者降低充血性心衰风险37%1心肌梗死目前唯一被证实可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，降低心梗后死亡率25%2OPTIMAAL与卡托普利组相比，氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利4心力衰竭第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB，降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%3ELITEII氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的疗效与卡托普利相当5I-PRESERVE全因死亡和心血管住院的主要复合终点与安慰剂相比无显著性差异6缬沙坦降低高危高血压患者发生充血性心力衰竭危险VALUE研究亚组分析：7080例高危高血压患者随机接受缬沙坦80-160mg/d或氨氯地平5-10mg/d单药治疗，平均随访3.2年Juliusetal.Hypertension2006;48;385-391缬沙坦显著降低心梗后高危患者全因死亡风险Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究联合TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%全因死亡风险降低基于VALIANT研究结果，缬沙坦成为目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当McMurrayJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(4):726-33.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100月无事件概率(%)心衰领域里程碑式的研究——Val-HeFT：ARB(缬沙坦)显著降低心衰患者死亡率与发病率0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）缬沙坦(n=185)安慰剂(n=181)366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81全部研究人群基于Val–HeFT研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB1.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.2.Maggionietal.JACC2002;40:1414-1421P=0.00913.2%44%P0.001•5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月缬沙坦：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARBDiovan®(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2012Oct.Cozaar®(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2012Sep.Avapro®(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2012Apr.Micardis®(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2012Oct.Benicar®(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2011May.代文®氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦奥美沙坦高血压√√√√√心衰√————心梗后√————基于临床研究，ARB被FDA批准高血压，心梗后和心衰适应症的信息ARB能够改善冠心病患者预后的作用机制干预冠状动脉粥样硬化高品质降压改善左室重构ARB在冠心病患者中的作用缬沙坦高选择性阻断AT1受体1.FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.2.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB300001000085003000100005000100001500020000250003000035000缬沙坦坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦对AT1/AT2受体的选择性荟萃分析：缬沙坦降压疗效与厄贝沙坦、替米沙坦相当，优于氯沙坦*缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异，与其他治疗组之间均无显著性差异高品质降压NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.•纳入1997年10月至2008年5月间发表的31项随机、双盲、平行对照研究进行荟萃分析，共13110例成人高血压患者-15.3*-12-16-16.5-14-20-16-12-8-40收缩压下降值(mmHg)缬沙坦160mg氯沙坦100mg厄贝沙坦300mg替米沙坦80mg奥美沙坦40mg缬沙坦较氯沙坦、替米沙坦更平稳降压*P0.001vs.氯沙坦和替米沙坦；**P0.01vs.氯沙坦和替米沙坦缬沙坦平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦†给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标Fogarietal.CurrTherapeutRes2002;63(1):1-14.高品质降压•随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周1.19*1.291.40*1.45**0.70.980.831.180.611.040.721.290.000.250.500.751.001.251.502周4周SBPDBP平滑指数†缬沙坦氯沙坦替米沙坦2周4周动物实验表明：ARB(缬沙坦)显著降低动脉粥样硬化斑块面积，干预动脉粥样硬化进展动脉粥样硬化斑块面积（占动脉总面积的%）未治疗氟伐他汀3.0mg/kg/d缬沙坦1.0mg/kg/d氟伐他汀+缬沙坦*P0.05vs未治疗干预动脉粥样硬化LiZ,etal.Hypertension.2004;44:758-763.•