化疗药物外渗的原因及预防、处理

化疗药物外渗的原因、预防及处理汪仕云化疗药物的局部毒副反应占抗癌药物所致各种反应的2-5%，是给病人带来较大痛苦的并发症之一。目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度的不同，如静脉炎或严重的组织坏死等不同的表现。因此用药前熟悉各种药物刺激性反应，采取相应预防措施及出现外渗反应的应急处理方法，可减轻不良反应。化疗药物分类发疱性化疗药物:药物外渗后可以引起局部组织坏死的药物。刺激性化疗药物:药物渗出后可以引起局部灼伤或轻度炎症。当滴注化疗时，因为药物的刺激性作用，会引起注射部位的血管周围感到疼痛或沿着整条血管都有疼痛感觉，但药物外渗后很少发生急性反应或组织环死。非发疱性化疗药物：在药物外渗时无明显发疱或刺激作用。化疗药物分类发疱性化疗药物：阿霉素（ADM）表阿霉素（E-ADM）丝裂霉素（MMC）柔红霉素（DNR）氮芥（HN2）长春新碱（VCR）长春花碱（VLB）长春花碱酰胺（VDS）去甲长春花碱（NVB）放线菌素D(ACTD)等化疗药物分类刺激性化疗药物：卡氮芥（BCNU）氮烯咪胺（DTIC）鬼臼乙叉甙（VP-16）鬼臼噻吩甙（VM-26）紫杉醇丙脒腙氟脲嘧啶（5-FU）吉西他宾非发疱性化疗药物：博莱霉素（BLM）顺铂（DDP）甲氨喋呤（MTX）环磷酰胺（CTX）噻替哌（TSPA）阿糖胞苷（Ara-c）临床表现静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用，在静脉给药时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎。输液过程中注射部位出现沿血管暂时性发红，主诉局部疼痛、针刺感，停药后可逐渐缓解。或在输液后沿静脉走行，整条静脉发红或色素沉着、疼痛、血管呈条索状以致血流受阻，出现栓塞性静脉炎。根据美国静脉输液护理学会制定的静脉炎分级标准：级别临床表现1+局部红肿、压疼；无可见线条；无可触及静脉条索；2+局部疼痛、热、红肿或水肿；有可见线条；无可触及静脉条索；3+局部疼痛、热、红肿甚至脓肿；有可见线条；有可触及静脉条索；临床表现外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透或外漏至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。临床表现(1)输液过程中注射部位出现肿胀，患者主诉急性烧灼样疼痛，可持续数分钟至数小时。局部红斑或轻微红肿。(2)一周后有明显炎症反应，局部组织水肿并形成水泡，肢体肿胀、可伴随不同程度的疼痛。(3)一般两周可确定实际组织受损的程度，局部出现溃疡、其上可覆盖黑色焦痂，其下可见组织坏死。(4)严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。药物渗漏的原因穿刺性损伤：操作技术不当，如静脉穿刺失败（刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内）而引起外渗；或穿刺失败再次在其注射部位远端再次穿刺，而致药液从原针刺处渗漏至皮肤组织。生理因素：①老年体弱患者由于血管硬化、营养不良等可致血管脆性变大、管腔变细、血流速度变慢，长期药物刺激而致血管内膜发生损伤；②并发上腔静脉压迫综合症或由于腋窝淋巴结清扫术后，造成淋巴液回流受阻、肢体肿胀，上腔静脉压升高，如经患侧肢体外周静脉输入化疗药物可增加外渗危险。药理因素：①如缓慢注射高浓度刺激性化疗药物，可造成药物与血管内滞流时间过长，可致血管内皮细胞毒性反应，血管通透性增加，可引起血管结构进行性损伤；②由于化疗药物理化因素改变血浆渗透压或PH值，对血管内膜产生不良刺激。如NVB是碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄集，造成血管内压力升高、通透性增强，导致药物容易从静脉薄弱处渗漏皮下组织的危险。局部组织损伤机理：许多化疗药物对正常组织具有严重毒性和刺激性而引起的组织损伤，其机理：(1)一些化疗药物如蒽环类、细胞毒性等抗癌药物能与组织细胞DNA结合，导致组织细胞坏死，细胞死亡后，含有化疗药物的DNA会被释放出来进入邻近组织细胞，再度与细胞内DNA结合形成恶性循环，造成组织细胞不断坏死，这种损伤不断加重，从而影响组织愈合而形成慢性损伤过程。(2)植物碱类药物主要通过脂溶作用破坏细胞膜，导致组织细胞坏死。由于存在个体对药物反应的差异，有些刺激性药物如5-FU、紫杉醇等，偶尔也可引起局部组织严重坏死，不同药物外渗后发生炎症反应时间不同。抗癌药物渗漏炎症反应时间药物名称反应开始反应时•ACTD1-2周2周•ADM1-2周2周•光辉霉素（MTH）1周2周•MMC1周2周•长春碱12-24小时2周化疗药物外渗的预防（一）目前化疗药物外渗发生率在0.1-6.5%，因此药物外渗应以预防为主。必须由经过专业培训的注册护士执行化疗：①要求护士必须熟练掌握穿刺技术；②熟悉药物外渗症状及紧急处理措施。化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：①评估所给化疗药物的性质，以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，一般ADM30-40mg稀释液20ml，MMC10mg稀释10ml冲入。DICT100-250ml在30分钟内滴入，NVB30-50mg稀释100mlN.S中，10-15分钟静脉快速滴入。同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发疱性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：②评估病人情况：是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等。重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。是否存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。化疗药物外渗的预防（二）化疗输入前评估：③局部静脉状况评估及选择：对于长期化疗病人需制定静脉使用计划；刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路；避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；发疱性药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。如果外周静脉选取有困难者可行中心静脉置导管输入药物。注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注射。化疗药物外渗的预防（三）加强患者意识：对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发生的意识。准确建立静脉通路并严密观察局部皮肤反应。输注发疱性药物时必须采用N.S或葡萄糖溶液建立静脉通路，提高专业人员一次性穿刺成功率，确定静脉穿刺成功后保证针头固定稳定。最佳用药途径是深静脉置管。严密观察静脉通路和回血情况，观察局部有无红肿、疼痛等不良反应。如果怀疑外渗立即停止输液及时更换部位，必要时输入解毒剂给予局部相应处理。在给予两种化疗药之间和给药前后，应该用生理盐水或葡萄糖溶液冲洗静脉管道后再拔针。化疗后持续跟踪监测，预防性用药是预防隐性渗漏的手段。化疗药物外渗的处理当患者主诉注射化疗药物时有疼痛、针刺感、烧灼感或回血不畅时，虽然没有发现病人的局部组织有肿胀的现象，仍应考虑有外渗发生的可能，应及时给予处理。立即停止注药及输液，保留针头并接注射器，尽量回抽外渗的化疗药物，由保留针头注入相应的药物拮抗剂后拔出针头，并于局部皮下注入解毒剂。化疗药物外渗的处理常用抗癌药物解毒剂药物解毒剂剂量作用MMC50-99%二甲亚砜外敷一次，5ml加速局部外渗药10%硫代硫酸钠4ml+6ml注物的清除与外渗射用水药物结合，失去活性ADM8.4%碳酸氢钠5ml，50-99%二甲减低与DNA的结合，加亚砜外敷6次/天，持续2周速局部外渗药物的清除HN210%硫代硫酸钠4ml+6ml注射用水5ml与外渗药物结合，失去活性BCNU8.4%碳酸氢钠5ml减低与DNA的结合植物碱类透明质酸酶局部注射，热敷持续24小时150-900U促进药物吸收化疗药物外渗的处理若外渗药物没有相应的解毒剂，可用2%普鲁卡因2ml+N.S5-10ml或50-100mg氢化考地松或利多卡因+NS+DXM行患处局部皮下封闭注射。操作方法：皮肤消毒后，选用5-7号针头距外渗部位2cm持针头与皮肤平面15°角，多点放射形或扇形注药封闭，拔针后局部敷纱布轻揉，促进局部外渗药物吸收，勿对患部加压。抬高患肢48-72小时，以促进局部外渗药物吸收；视外渗药物性质给予冷敷或热敷；氟氢松软膏外敷或33%硫酸镁湿敷；理疗。认真观察局部组织变化并做好记录，如记录外渗发生情况、处理方法、局部外渗损伤改变等，如出院患者要访视观察局部组织变化；必要时严重的组织损伤及溃疡可考虑行外科扩创及植皮手术。