再生障碍性贫血患者的护理

与国际同步再生障碍性贫血(Aplasticanemia，AA)十二病区单士华2016.4.12与国际同步课堂内容•血液系统概述•再生障碍性贫血知识再障的定义、病因及发病机制再障的临床表现再障的实验室检查及诊断要点再障的治疗要点、常用药物再障的常见护理诊断及护理措施再障患者的健康指导与国际同步课堂目标•了解血液系统的组成及功能•熟悉再障的定义、病因及发病机制•掌握再障的临床表现•熟悉再障的实验室检查及诊断要点•熟悉再障的治疗要点、常用药物•掌握再障的常见护理诊断及护理措施•掌握再障患者的健康指导与国际同步概述•造血器官的组成•血细胞的生成过程•血液的组成及血细胞的生理功能与国际同步血液系统的组成•血液系统是由血液和造血器官及组织所组成•造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统•人体不同时期的主要造血器官胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官5-7岁以前：全身骨髓均为红骨髓，造血功能活跃20岁左右：红骨髓黄骨髓，四肢长骨的骺端、扁骨、不规则骨•髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），肝、脾、长骨可重新恢复部分造血功能，称为髓外造血。与国际同步血细胞（bloodcells）生成•血细胞来源于骨髓内生成的造血干细胞（hemapoieticstemcell，HSC）又称全能干细胞，是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化为各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。•HSC在骨髓内形成HSC池，其作用需要造血微环境（基质细胞、细胞外基质及细胞因子）的支持。一旦造血干细胞受到损伤，或造血微环境发生了改变，均可发生造血系统疾病。一般认为与HSC受损有关的疾病有再生障碍性贫血、急性非淋巴细胞白血病、骨髓增生疾病（真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症及骨髓纤维化等）与国际同步造血微环境：基质细胞、细胞外基质、细胞因子与国际同步造血干细胞造血微环境成熟血细胞与国际同步血细胞的组成及生理功能与国际同步血浆（55%）•构成：主要成分为水分、蛋白质、葡萄糖、无机盐，为淡黄色、半透明液体，除去纤维蛋白原，剩余的黄色透明的液体部分叫血清。•功能：主要功能为运载血细胞，运输养料和废物。与国际同步红细胞•形态：成熟红细胞为双凹盘状，具有较大的表面积，中央较薄，边缘较厚，其内无细胞核和细胞器。•作用：血红蛋白—结合与运输O2和CO2•寿命：120天•其他：RBC还具有变形性、渗透脆性与悬浮稳定性等特点，这些特征变化可以提示相关的疾病。与国际同步白细胞•中性粒细胞：吞噬异物尤其是细菌—第一道防线•单核细胞：清除死亡或不健康的细胞，以及这些细胞破坏后的产物和微生物及其产物—第二道防线•嗜酸性粒细胞：抗过敏、抗寄生虫•嗜碱性粒细胞：释放组胺及肝素•淋巴细胞：T淋巴细胞—细胞免疫B淋巴细胞—体液免疫与国际同步血小板•血小板主要参与机体的止血和凝血过程，具有粘附、释放、聚集、收缩与吸附的生理特性，与其生理功能正常发挥密切相关。•血小板减少、功能障碍或各种凝血因子缺乏均可导致出血。与国际同步再生障碍性贫血与国际同步简称再障，是由多种原因导致造血干细胞的数量减少、功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。概念临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。与国际同步骨髓造血功能衰竭全血细胞减少红细胞白细胞血小板贫血感染出血与国际同步流行病学发病率（年）我国为1.4/100万人口；欧美为(4.7-13.7)/100万人口;日本为(14.7-24)/100万人口。年龄分布可发生于各年龄阶段，老年人发病率较高性别男女无明显差异与国际同步分型根据病因遗传性再障（先天性）获得性再障（后天性）：原发性再障、继发性再障根据病情、血象、骨髓象及预后重型再障（SAA）非重型再障（NSAA）。与国际同步病因氯霉素；苯及其衍生物（剂量）药物/化学各种电离辐射物理因素病毒性肝炎：丙肝、乙肝；预后较差。病毒感染易感性遗传因素疾病演变：阵发性睡眠性血红蛋白尿等其他因素与国际同步药物及化学物质：1、药物：已知有高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、合霉素、磺胺药、苯巴比妥、阿司匹林、抗癫痫药、吲哚美辛、甲巯咪唑、卡比马唑、异烟肼等，其中以氯霉素最多见。氯霉素是否引起再障与剂量和疗程无关，而与个体的敏感性有关。2、化学物质：苯及其衍生物是最重要的骨髓抑制毒物。如：油漆、塑料、染料、杀虫剂及皮革制品粘合剂等。除杀虫剂外，这类化学物品对骨髓的抑制作用与其剂量有关，只要接受了足够的剂量，任何人都有发病的危险,长期与苯接触比一次大剂量接触危险性更大。与国际同步发病机制造血干祖细胞缺陷“种子”造血微环境异常“土壤”免疫异常“虫子”与国际同步发病机制近年来认为再障的主要发病机制是免疫异常。T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤造血干细胞、淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭，是再障的主要发病机制。造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果。免疫异常与国际同步临床表现与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但多无肝、脾、淋巴结肿大。重型再障（SAA）起病急，进展快，病情重。①贫血：苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状进行性加重。②出血：皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有出血泡，有眼结膜出血、鼻出血、牙龈出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及病人生命。③感染：多数病人有发热，体温在39℃以上。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。非重型再障（NSAA）起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型再障、轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。与国际同步辅助检查血象：全血细胞减少，再障诊断指标应符合下列三项中的两项：①血红蛋白﹤100g/L；②中性粒细胞绝对值（ANC）﹤1.5×109/L;③血小板﹤50×109/L。若三系细胞减少未达到上述标准时不能诊断为再障。骨髓象：为确诊再障的主要依据。骨髓涂片肉眼观察有较多的脂肪滴。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增多。其他：外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关的检查，有助于再障发病机制的临床判断、指导选择治疗方案及估计预后。与国际同步与国际同步诊断要点根据病人有：①进行性贫血、出血和感染，无肝、脾和淋巴结肿大；②全血细胞减少，网织红细胞百分数﹤0.01，淋巴细胞比例增高；③骨髓多部位增生低下或极度低下，三系细胞减少，淋巴细胞及非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；④一般抗贫血治疗无效；⑤除外引起全血细胞减少的其他疾病，可作出初步的临床诊断与分型。与国际同步治疗要点支持疗法1）加强保护措施2）对症治疗：控制感染、控制出血、纠正贫血针对不同发病机制的治疗1）免疫抑制疗法2）促进骨髓造血3）造血干细胞移植与国际同步加强保护措施注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免诱发或加重出血；去除一切可能导致骨髓损伤或抑制的因素，如避免再次接触放射性物质、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用的药物。对症治疗-控制感染对于感染性高热的病人，应反复多次进行血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。对于重症病人，为控制病情，防止感染扩散，多主张早期、足量、联合用药。长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调，若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。必要时可输注白细胞混悬液。一、支持疗法与国际同步对症治疗-控制出血除了应用一般的止血药外，可根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药物。1.如女性月经过多者，可于月经来潮前7-10天始预防性用药，常用药物为达那唑0.2g，每天3次，丙酸睾酮100mg，每天一次肌注；如月经过多或阴道出血不止，可肌注三合激素1支，每天一次，或增至每8小时1支，直至出血停止后改用口服妇康片5片，每天3次，逐渐减量维持，以防撤退性出血。2.对于出血严重，如内脏出血（包括消化道出血、颅内出血等）或内脏出血倾向者可输注同型浓缩血小板、新鲜冷冻血浆，效果不佳者可改输HLA配型相配的血小板。与国际同步对症治疗-纠正贫血血红蛋白低于60g/L伴明显缺氧症状者，可输注浓缩红细胞。但多次输血会影响其日后造血干细胞移植的效果，因为输注HLA不匹配的血制品可能引起同种免疫，增多移植排斥的几率，因此要严格掌握移植指征，尽量减少输血的次数。与国际同步免疫抑制疗法（IST）-“虫子”IST主要包括合理应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素(CsA)。其中ATG联合CsA的治疗方案已经成为目前再障治疗的标准疗法之一。①ATG和ALG：具有抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫抑制反应的作用，可用于重型再障的治疗。一般ALG（马）10-15mg/(kg·d)，ATG（兔）3-5mg/(kg·d),连用5天。用药过程中应联合应用糖皮质激素，以预防过敏反应和血清病，加强支持治疗。②环孢素：可选择作用于异常T淋巴细胞，解除骨髓抑制，是再障治疗的一线药物。适用于各种类型的再障，与ATG或ALG合用可提高疗效，被认为是重型再障非移植治疗的一线方案。③其他：糖皮质激素因其疗效有限且不良反应多，目前不主张单独使用，但可与ATG或ALG联合应用，以减轻ALG或ATG的不良反应。二、针对不同发病机制的治疗与国际同步促进骨髓造血-“土壤”①雄激素：为目前治疗非重型再障的常用药。其作用机制是刺激肾脏产生促红细胞生素，并直接作用于骨髓，促进红细胞生成。长期应用还可促进粒细胞系统和巨核细胞系统细胞的增生。②造血生长因子：主要用于重型再障。单独无效，多作为辅助性药物，在免疫抑制治疗时或之后应用，有促进骨髓恢复的作用，主要用于重型再障。造血干细胞移植-“种子”包括骨髓移植、脐血输注、胎肝细胞输注等，主要用于重型再障。最佳移植对象是年龄40岁以下，无感染及其他并发症与国际同步1、重视支持疗法，尤其是感染的预防及有效控制是治疗中的关键，酌情成分输血以缓解重症贫血、预防颅内出血2、分型治疗，重症再障以IST或异基因造血干细胞移植为首选，可联合应用重组人粒细胞集落刺激因子，非重型再障以CsA联合雄激素治疗为主。3、早期诊断、早期治疗4、联合、坚持用药，切不可缓解后立即停药再障治疗的基本原则与国际同步常用药物环孢素(CsA)1、本品为软胶囊，主要成份为环孢素，内容物为淡黄色或黄色的油状液体。2、适应症：①预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。②经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。3、不良反应：最常见的副作用为多毛、震颤、胃肠道不适、齿龈增生以及肝、肾毒性，亦可见乏力、厌食、四肢感觉异常、高血压、闭经及抽搐发作等。4、禁忌：①对环孢素过敏者。②严重肝、肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者忌用或慎用。5、注意事项：①本品必须在专科医师指导下遵照医嘱用药。②定期检测肝、肾功能和监测血药浓度，以调整用药剂量。③服药期间应避免食用高钾食物、服用高钾药品及保钾利尿药。④应避免与有肾毒性药物一起服用如：氨基糖甙类抗菌素等。与国际同步司坦唑醇（雄激素）1、规格：片剂：2mg。白色或类白色结晶性粉末，无臭。2、适应症：遗传性血管神经性水肿的预防和治疗；严重创伤、慢性感染、营养不良等消耗性疾病。用于治疗慢性消耗性疾病及手术后的体弱消瘦、年老体衰、小儿发育不良、骨质疏松症、再生障碍性贫血等。还用于防治长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退。本品不宜作一般营养药用。3、不良反应：服药初期，下肢及颜面可能浮肿，继续服药能自行消失。有轻微的女性男性化作用、月经紊乱或闭经，可导致水钠潴留。少数病例可发生高钙血症。肝功不全不宜使用，长期用药可致肝损害，并可能诱发肝癌与国际同步重组人粒细胞集落刺激因子-瑞白1、规格：针剂，150ug。2、适应症：适用于癌症化疗、放疗等原因导致的中性粒细胞减少症。瑞白为利用基