中医内科--汗证

汗证中医老年科杨学青一、概述（一）概念汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一类病证。表现为全身或身体某一部位出汗异常过多。根据汗出特点，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种，其中自汗和盗汗在临床上较为常见。一、概述（二）源流《内经》对汗证的病因、生理、病理、症状、预后已有一定的认识。生理《素问·宣明五气篇》载“心为汗”，《素同·阴阳别论篇》载“阳加于阴谓之汗”。《灵枢·五隆津液别》指出：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”。《素问.经脉别论》“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾”病机《灵枢·经脉》曰：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”一、概述（二）源流汉.张仲景主要论述外感性疾病汗出异常。张仲景将外感病汗出的症状分为汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、头汗出、额汗出、汗出而喘、盗汗和黄汗等，拟定了桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤等有效方剂。盗汗：《金匮要略》“食已汗出，又常暮盗汗者，此劳气也。”“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”黄汗：《金匾要略》“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利。”战汗：《伤寒论》“太阳病未解，脉阴阳俱实，必先振慄，汗出而解。”（二）源流《丹溪心法》“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，“盗汗属血虚、气虚。”《景岳全书》“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《医林改错》对血瘀导致自汗、盗汗的治疗作了补充。“竞有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”。（二）源流《温疫论》对战汗的发生机制，以及病情转归的关系都有一定见解。“时疫不论初起、传变、末后，俱以战汗为佳兆。以战则邪正相争，汗则正逐邪出。然有透与不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸、腹、胁无阻滞、结痛，始为全解之战汗”。“凡战汗之时，不可服药。补则战止而汗不透，留邪为患；汗、下则太过，而成虚脱。应听战汗透彻，再观脉证施治”。一、概述（三）西医学范畴甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、更年期综合征、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克，心功能不全，呼吸衰竭及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要症状者，均可参考本篇进行辨证论治。注意除外生理性、环境及药物等因素。二、病因病机汗证多由邪客于表、营卫不和；肺气亏虚、卫表不固；阳气虚衰、津液失摄；阴虚火旺、虚火灼津；热邪郁蒸、迫津外泄等所致。（一）营卫不和阴阳偏盛之体卒感风邪，营卫不和，卫阴阳偏衰之体强营弱，卫外失司，营阴表虚之人不能内守而汗出。（二）肺气亏虚素体虚弱病后体虚肺气不足，肌表疏松，腠理久患咳喘不固而汗自出。王肯堂《证治准绳》：“肺气微弱，不能宣行荣卫而津脱”。（三）阳气虚衰久病重病，脏气不足，阳气过耗，不能敛阴，卫外不固而汗液外泄，甚则发生大汗亡阳之变。《素问·生气通天论》：“阳者卫外而为固也”。（四）虚火扰津烦劳过度，血虚精亏虚火内生，心液被扰，邪热伤阴，阴液不足不能自藏而外泄作汗。《素问·评热病论》“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”。（五）心血不足思虑过度心血不足，心失所养，久病血虚心液不藏而外泄则盗汗。（六）热邪郁蒸风寒入里化热热淫于内，迫津外泄感受风热、暑热之邪则大汗出。或饮食不节，湿热蕴结，熏蒸肝胆，汗出色黄。三、病位汗证的病位在卫表肌腠，其发生与肺、心、肾密切相关。四、病性汗证的病机性质有虚有实，以虚者居多。前人有“自汗（多）阳（气）虚，盗汗（多）阴（血）虚”之说。五、诊断（一）主要依据不因外界环境影响，在头面、颈胸、四肢、全身出汗超出正常者。汗证的诊断必须排除因天气热、穿衣过多、渴饮热汤、劳动奔走，或服用发散药物等引起的出汗过多，这些出汗的量一般不会太多，且大多为一时性的。临床分类（一）表证和里证汗出：中风表虚证、表热证、里热炽盛。特殊汗出：自汗、盗汗、战汗、黄汗、脱汗。局部汗出：头汗、半身出汗、手足心汗、心胸汗出等。（二）自汗、盗汗、战汗、黄汗、脱汗。（二）分类诊断昼日汗出溱溱，动则益甚者为自汗。寐中汗出津津，醒后自止者为盗汗。外感热病中，全身战栗而汗出为战汗。（邪正相争，病情发展的转折点。）病情危重时，全身大汗淋漓，冷汗，身凉肢厥、脉微欲绝（亡阳）；汗出如油，热而粘手（亡阴）者为脱汗。汗出色黄，染衣着色者为黄汗。六、相关检查血沉、抗“O”、血清甲状腺激素和性激素测定、胸部X线摄片、痰培养等，以鉴别风湿热、甲状腺功能亢进、肺结核等疾病引起的汗多。七、鉴别诊断生理性汗出与病理性汗出：因外界气候、运动、饮食等生活环境因素影响，稍有出汗，出汗的量一般不会太多，且大多为一时性的，其人并无不适，为正常现象，应与病理性汗出鉴别。自汗盗汗脱汗战汗黄汗不问朝夕，是否活动，也不受天气冷热等因素的影响，时时自汗出。“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”熟睡时汗出，醒后则汗止，可见患者皮肤湿润有汗珠，或汗湿透衣。发生在病情危重之时，患者全身大汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸低弱，四肢冰冷，脉搏微弱，甚至神识模糊不清等见于急性热病中，突然全身恶寒、战栗、而后汗出。汗色发黄染衣着色，大多以腋窝为明显。黄汗可见于患黄疸病的病人，也可见于无明显黄疸的患者。八、辨证论治（一）辨证要点1.辨虚实：邪气盛多实，正气衰则虚，正衰邪恋则虚实夹杂。一般来说，自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热；脱汗多属阳气亏虚；黄汗为实证；战汗以实证为主，也可出现虚实错杂的情况。2.辨寒热：由热邪或阴虚火旺所致者属热；由阳气虚衰所致者属寒。八、辨证论治（二）治疗原则(1)调节阴阳，敛阴和阳；阳虚宜固，阴虚宜育，实者泄之，热者清之，或清泄里热、或清热利湿。(2)汗证久，纯属虚证者，可适当加入敛汗药如五味子、山萸肉、乌梅、麻黄根、浮小麦、煅龙牡、糯稻根等。八、辨证论治（三）分证论治营卫不和1.自汗（1）营卫不和症状：汗出恶风，周身酸楚。或微发热，头痛。舌脉：苔薄白，脉浮缓。治法：调和营卫、固腠止汗。方药：桂枝汤。（桂枝甘草龙骨牡蛎汤）（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草）加减：气虚明显者，加黄芪益气固表；加龙骨、牡蛎、浮小麦以加强止汗作用。1.自汗（2）肺气虚弱症状：汗出恶风畏寒，动则益甚。面色苍白，气短乏力，或久病咳喘，平时不耐风寒，易于感冒。舌脉：苔薄白，脉细弱。治法：益气固表。方药：玉屏风散。（黄芪、白术、防风）加减：汗多加麻黄根、浮小麦、五味子、煅牡蛎以止汗敛阴。病久脾胃虚弱合用四君子汤培土生金。兼中气虚者加补中益气汤补中益气。营卫不和1.自汗（３）热郁于内症状：蒸蒸汗出，但头汗出，或手足汗出。面赤发热，口渴喜冷饮，口苦，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，身目发黄，小便短赤。舌脉：舌质红，苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热。方药：竹叶石膏汤。（竹叶、石膏、人参、麦冬、白芍、甘草）加减：宿食在胃者，可用枳实导滞丸消导和胃，佐以泄热。如大便秘结，潮热汗出，脉沉实者，可用增液承气汤或大承气汤攻下热结。肝胆湿热者，可用龙胆泻肝汤清热利湿。营卫不和1.自汗（４）心肾亏虚症状：动则心悸汗出，或身寒汗冷。胸闷气短，腰酸腿软，面白唇淡，小便频数而色清，夜尿多。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细。治法：益气温阳。方药：保元汤。（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）加减：四肢厥冷加桂枝、附子通阳补肾；汗多者加浮小麦、龙骨、牡蛎以止汗敛阴。营卫不和2.盗汗（1）心血不足症状：睡则汗出，醒则自止，心悸怔忡，失眠多梦。眩晕健忘，气短神疲，面色少华或萎黄，口唇色淡。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：补血养心，安神敛汗。方药：归脾汤。加减：加浮小麦、煅龙牡、糯稻根、五味子、敛汗；心悸甚者加龙骨、琥珀粉、朱砂以镇惊安神；不寐加酸枣仁、柏子仁、合欢皮以养心安神；气虚甚者加黄芪、浮小麦以固表敛汗。营卫不和2.盗汗（2）阴虚火旺症状：寐则汗出，醒则自止。虚烦少寐，五心烦热。形体消瘦，两颧发红，午后潮热，口干咽燥，女子月经不调，男子梦遗。舌脉：舌质红少津，少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤。（当归、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏、黄芪）加减：汗出较多者，加浮小麦、煅龙牡、糯稻根固涩敛汗；骨蒸潮热重者，可合青蒿鳖甲汤滋阴退热；阴虚相火妄动者，可合知柏地黄丸加减应用。或用黄连阿胶汤。营卫不和3.脱汗症状：多在病情危重之时，出现大汗淋漓，汗出如油。精神疲惫，四肢厥冷，气短息微，甚则神志模糊。舌脉：舌萎少津；脉微欲绝，或脉大无力。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤加味。加减：可加生黄芪益气止汗，加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根等敛汗。病情危急，亦可静脉滴注黄芪注射液、参附注射液等急救之品。营卫不和4.战汗主症：多在急性热病中，突然全身恶寒、战栗，而后汗出。兼症：发热口渴，躁扰不宁。舌脉：舌质红，苔薄黄；脉细数。治法：扶正祛邪。方药：主要针对原发病进行辨证论治。战栗恶寒而汗出顺利者，一般不需特殊治疗。若恶寒战栗而无汗者，属正气亏虚，用人参、生姜煎汤服之，以扶正祛邪；若汗出过多，见精神疲惫，四肢厥冷者，治宜益气回阳固脱，用参附汤、生脉散煎汤频服；若战汗之后，汗出不解，再战再汗病情反复者，若已无表证，里热内结，可用滋阴增液，通便泄热之法，以增液承气汤加减治之。若表证未尽，腑气热闭，应表里同治，以凉膈散加减治之。营卫不和5.黄汗症状：汗出色黄，染衣着色。或有身目黄染，胁肋胀痛，小便短赤；或有发热、口渴不欲饮，或身体浮肿。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化湿。方药：茵陈五苓散。（龙胆泻肝汤）。加减：若热势不甚，可用四妙散加减。营卫不和九、转归预后单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好。脱汗为危重之证，是阴阳离决，生命垂危的一种表现，虚积极救治。引起汗证的疾病较多，原发病的发展转归决定其预后。营卫不和十、临证要点自汗和盗汗是临床常见的汗证，临床有单独出现的，也有作为其他疾病症状之一而出现的，在辨证论治时应加以区别。在临证时应掌握不同的汗证及主要病机变化。在临证时，应根据证型的不同而选用相应的治法且应注意补虚、滋阴。脱证乃重危之证，是生命垂危、阴阳离决的一种表现，治不及时可危及生命。各类汗证在治疗时除辨证论治外，可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩止汗之品，以增强止汗的作用。营卫不和十一、预防与调摄汗过多，皮毛疏松，容易遭受外邪侵袭为患，故对汗证患者要加强护理，如汗出湿衣时要揩干，更换衣服；居室虽然要通风，以保持空气清新，但应避免直接吹风；汗证患者应适当饮些开水，或有营养的饮料，以补充阴津之不足。出汗系温热病过程中，正邪相争，正欲拒邪的过程，正能胜邪，往往邪随汗出而病向愈，战汗之时宜让病人静卧之，若见患者战栗而不能作汗者，可让病人饮热米汤或稀粥，以助其作汗。若战栗后汗出过多，精神疲惫不支、四肢厥冷，脉微欲绝，此乃正不胜邪，欲转脱汗，则应引起重视。脱汗是急病、重病之时，正不胜邪，阳耗阴竭，气随汗脱的危重表现，此时应密切注意患者病情变化，及时采取抢救措施。注意锻炼身体，增强体质，使表卫腠理固密，是预防或减少汗证发生的重要方面。劳逸结合，生活有度，饮食有节，情绪安定，则营卫调和也能预防汗证的发生。十二、其他疗法黄芪、浮小麦、大枣疗气虚自汗。麻黄根、牡蛎、浮小麦治单纯自汗。乌梅、浮小麦、桑椹子、大枣疗阴虚盗汗。玄参、麦冬、生地，浮小麦治盗汗兼大便秘结。黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末，每服3—6g。，用于盗汗。糯稻根30s，浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。经验方自汗：黄芪、白术、防风、麻黄根、浮小麦、生牡蛎）。盗汗：知母、黄柏、银柴胡、白薇、生地黄、当归、竹叶、麻黄根、浮小麦。十二、其他疗法外治法五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定。用于盗汗。龙骨、牡蛎粉适量，每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗，汗出不止者。病例讨论陈**，女，60岁，平时怕冷，自汗，受