昏迷病人的护理11(精)

昏迷病人的护理陶秀彬一、何谓昏迷二、为何昏迷三、如何评估四、作何计划五、如何施护六、做得怎样七、指导什么一、何谓昏迷1、定义：昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态。2、主要临床特征：意识丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应或减缓(减弱),伴有运动、感觉、自主神经功能障碍。3、意识：指机体对自身和周围环境刺激做出反应的能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为。4、判断方法：主要通过病人对言语(声音)和疼痛刺激的反应来判断有无意识障碍及其程度，还可参考病人的瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等协助判断。二、为何昏迷？1、昏迷的原因：（1）颅脑疾病：颅内疾病颅脑损伤各种原因引起的颅内压增高1、昏迷的原因（2）全身性疾病：全身严重感染水、电解质、酸碱平衡紊乱呼吸循环系统疾病内分泌及代谢性疾病严重中毒其他：淹溺、中暑、电击、减压病、高山性昏迷、手术后昏迷二、为何昏迷？2、发生机制：意识活动需要神经系统很多结构和核团的广泛参与，如：大脑皮层、皮层下结构、间脑的下丘脑、脑干网状组织等。其中大脑皮层的广泛区域和脑干网状结构与意识活动关系最为密切。2、发生机制大脑皮层：额叶与语言高级思维运动有关，颞叶与记忆、听觉、语言有关。大脑皮层最不能耐受缺血、缺氧、水肿、压迫等损伤，功能极易发生障碍，导致昏迷。中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓2、发生机制皮层下结构：皮层下结构是皮层与外周联系的枢纽，受损阻断后神经反射弧中断，出现意识障碍。2、发生机制间脑：分丘脑和下丘脑，下丘脑有调节睡眠与觉醒周期，即生物钟功能，受损后可以导致昏迷或谵妄。脑干网状结构：功能有生命中枢、传导功能、睡眠与觉醒的功能。其上行激活系统功能受损抑制，不能激活大脑皮层使之兴奋，故病人一直昏迷。三、如何评估？1、病史：（1）详细了解病人的发病方式及过程，起病缓急情况；既往健康状况，如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；（2）评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。三、如何评估？2、身体评估（体检）：（1）了解有无意识障碍及其类型：观察病人有无自发活动（如牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠；是否有对外界的注视或视觉追随；是否自发改变体位姿势。2、身体评估（2）判断昏迷（意识障碍）的程度：1）昏迷（主观相对）评估：浅昏迷病人的随意运动消失、对外界声光刺激无反应，对疼痛有痛苦表情或肢体退缩反应，吞咽、咳嗽及瞳孔对光反射存在，生命体征较平稳。深昏迷：全身肌肉松弛，无反应及反射，生命体征发生障碍。中昏迷介于两者间2）GCS（相对客观）昏迷评分指数：睁眼反应4分；运动反应6分；语言反应5分。＜3分为深昏迷、≤7分为浅昏迷。2、身体评估（3）神经系统检查眼球位置：凝视、斜视、快速运动、紧闭、眼球活动。瞳孔：大小、形状、直接和间接对光反射、是否固定及朝一侧凝视。角膜反射：迅速闭眼为浅昏迷，一侧消失为对侧大脑半球或同侧脑桥病变。肢体运动功能：检查是否瘫痪（3）神经系统检查各种反射：腱反射、腹壁反射、提睾反射是否对称。病理反射是否阳性。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig和Brudzinski征其它：GCS昏迷评分指数，结合生命体征综合分析。2、身体评估（4）伴随症状与体征A、发热、剧烈头疼、伴脑膜刺激征，见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。B、头疼、呕吐、昏迷伴偏瘫，见于脑出血、SAH、脑肿瘤等。C、有外伤史，头疼、烦躁不安、呕吐伴昏迷，见于颅内血肿、脑挫裂伤等。D、体温过低伴昏迷，见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。E、伴抽搐见于癫痫、先兆子痫等。三、如何评估？3、实验室及其他检查：（1）实验室检查：血、CSF、尿、粪常规检查，血、CSF、尿生化检查，动脉血气分析、血培养、免疫学检查（环卵试验、相关抗体），体液的毒物分析等。（2）EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。（3）影象学检查：CT、ECT、MRI、DSA等。四、作何计划？1、根据个人的情况找出护理诊断/问题昏迷相关的护理问题有：（1）急性意识障碍：与原发病有关。（2）清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。（3）有误吸的危险：同上，与呕吐物误吸有关。（4）口腔黏膜改变：与免疫力下降有关（5）尿失禁：与意识障碍有关。（6）大便失禁：同上。（7）有外伤的危险：与躁动不安有关。1、找出护理诊断/问题（8）营养失调低与机体需要量：与不能正常进食有关。（9）有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。（10）有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。（11）照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关。（12）有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关。（13）其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等。四、作何计划？2、确定护理目标：（1）病人昏迷卧床期间无护理并发症发生（2）病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理（3）病人意识障碍无加重或意识转清五、如何施护1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及其他意外损外，3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分泌物。4.实施监护:监测T、P、R、BP、动脉血气分析、心电监护、CVP。五、如何施护5.备呼抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。7.营养:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。五、如何施护8、导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。9、预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。10、预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等11、标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。五、如何施护12、功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。13、陪同协助外出检查。14、加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理。15、训练膀胱功能，做好大小便护理。16、根据各专科特点实施专科护理。六、评价按护理目标给予评价护理的效果（1）有无护理并发症发生（2）能否及时发现病情变化并协助抢救处理（3）病人意识障碍是否加重或意识转清七、教育指导病人可能长期昏迷，需要转回家治疗，要培训指导家属掌握护理要点，防止在家发生并发症。可以发送健康教育处方。主要有：做好眼、口、鼻、皮肤的清洁护理，预防压疮；泌尿、消化系统护理，防止泌尿系感染、结石，以及呕吐、腹泻等。功能锻炼，防止废用性萎缩，促进苏醒和康复。坚持配合治疗，有问题随时就诊。家属的自我调节放松，防止身心问题发生。