中枢神经系统感染1

中枢神经系统感染晋城市人民医院李改荣第一节概述一、概念中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病。二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。分类（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。三、病原体感染途径•血行感染•直接感染•神经干逆行感染第二节病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎(Herpessimplexvirusencephalitis,HSE)一、概述•概念：单纯疱疹病毒性脑炎(HVE)：又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒(HSV)引起的一种急性中枢神经系统感染疾病。•发病率：占病毒性脑炎的20~68%，占全部脑炎的5~20%。概述•流行病学：无季节性、无地区性、任何年龄均可发病，20~40岁多见，男女无差别。•病理：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害。二、病因及发病机制•单纯疱疹病毒属嗜神经DNA病毒。–HSV-Ⅰ型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三叉神经半月节(在抵抗力低下)→沿轴索逆行入脑→脑炎，成人和儿童多见。–HSV-Ⅱ型：主要感染性器官，潜伏在骶神经节,沿神经上行感染脑实质,新生儿和青少年多见。三、病理•侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶受累为最显著。•脑实质局部常有出血性坏死，周围水肿明显，可导致颞叶钩回疝。•受累神经细胞核内有嗜酸性的CowdryA型包涵体。•脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。四、临床表现1.急性起病2.有潜伏期及前驱期卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热(38-40)等3.精神症状突出(人格改变、记忆力下降、定向力减退、幻觉、妄想等)4.癫痫(不同形式的发作)5.神经系统定位体征(偏瘫偏盲眼肌麻痹等)6.意识障碍嗜睡、昏睡、昏迷7.颅内压增高，严重者可导致脑疝形成8.1/4患者有口唇皮肤粘膜疱疹史五、辅助检查•血常规：WBC、中性粒细胞增高。•脑脊液检查：–颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高有关）。–压力：正常或轻度增高；–细胞数：轻度中度增加50-500×109/L，最多可达1000×109/L–蛋白质：轻度至中度增高–糖和氯化物：正常；辅助检查•脑电图：弥漫性高波幅慢波，以颞、额区异常明显，甚至出现尖波与棘波。•脑部CT：颞叶、额叶、海马及边缘系统的局灶性边缘不清的低密度区，可有不规则的高密度、片状出血影。•MRI：颞叶和额叶异常信号。6.生物学检查：（确诊方法）（1）HSV或HSV抗原检测：（2）HSV抗体测定：1）中和试验（NT）。2）补体结合试验（CF）。3）免疫酶联吸附分析法（ELISA）——敏感性最高。（3）检测CSF中HSV-DNA——（敏感性、特异性均高，适用于早期诊断。六、诊断（一）临床诊断依据：1.临床表现：1.口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；2.发热、明显精神行为异常；3.抽搐、意识障碍；4.早期出现局灶性神经系统损坏体征。临床诊断2.脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；3.脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。4.影象学检查：头部CT、MRI：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。5.抗病毒药物治疗有效。（二）确诊依据：1.脑脊液中发现HSV抗原或抗体；2.脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，发现HSV病毒核酸；3.脑脊液PCR检测发现病毒DNA；4.脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；5.PCR检测排除其他病毒。七、鉴别诊断•带状疱疹病毒性脑炎•肠道病毒性脑炎•巨细胞病毒性脑炎•急性播散性脑脊髓炎。八、治疗（一）抗病毒药物治疗–药物：无环鸟苷（阿昔洛韦）——最理想的药物,10-15㎎/㎏,每日2-3次静脉点滴连用2-3周。–药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA聚合酶的作用,且可透过血脑屏障毒性较低，具有很强的抗HSV作用,（二）免疫治疗•干扰素及其诱生剂。•转移因子。•肾上腺皮质激素:能控制HSE炎症反应和减轻水肿,多采用早期、大量和短程原则(地米10-20㎎/divgtt1/d10-14天强的松30-50㎎/d,病情稳定后每3天减5-10㎎,到停止。（三）全身支持治疗——对昏迷患者尤为重要。1.维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。3.加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复。（四）对症治疗•高热——降温•抽搐——抗痉•精神错乱、躁动不安——镇静、安定•颅内压增高——脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）。小结一、中枢神经系统感染的概念、分类、病原体感染途径。二、单纯疱疹病毒性脑炎–1.发病机制–2.病理改变–3.临床表现精神症状突出、癫痫发作。小结–4.辅助检查•脑脊液•脑电图•影象学–5.诊断–6.鉴别诊断–7.治疗