恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识1中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家组目录2一．定义二．发病率统计三．生存期统计四．诊断五．治疗一.定义3恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion，MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。二.发病率统计4目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发病人数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1／3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5％～10％的MPE找不到原发肿瘤病灶。三.生存期统计5出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算，中位生存期为3—12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。四.诊断6首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。诊断：71.临床表现2.影像学检查3.诊断性胸腔穿刺术4.闭式胸膜活检术5.内科胸腔镜检查术6.外科活检术7.支气管镜检查术1.临床表现8临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25％的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。9呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜问皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血，高度提示为支气管源性肿瘤。既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达到一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。2．影像学检查10大多数MPE患者胸部x线检查均能观察到胸腔中大量的胸水，一般500～2000ml，其中约10％的患者表现为大量胸水(胸水占一侧胸腔的一半以上)约15％的患者胸水500ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润(常见于恶性胸膜间皮瘤)。11CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描(PET—CT)对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。3．诊断性胸腔穿刺术12胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：胸水量过少(单侧卧位胸水平面距离胸壁1cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染脾脏或肝脏的刺伤。13考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类总蛋白葡萄糖乳酸脱氢酶肿瘤细胞学等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。14胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，为62％～90％。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21—1、糖类抗原(如CA125、CA15—3、CA19-9等)有助于MPE的诊断。（这些可溶性指标的敏感性普遍不高，多为40％一60％，但特异性相对较高，可达80％一90％，因此具有一定的参考价值）15联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。其他方法：如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。4．闭式胸膜活检术16闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感性低于细胞学检查，其诊断率为40％～75％。如果CT发现胸膜异常(如问皮瘤)，建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取到肿瘤部位、操作者经验不足等。（然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7％一12％可通过闭式胸膜活检术确诊。）17闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无需处理。5．内科胸腔镜检查术18内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。19与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有一定优势：如只需进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、隔膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。20劣势：内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法到达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。21优势：胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤旁胸水，从而避免由于肿瘤分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液后有助于采取更积极的治疗手段。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。22经内科胸腔镜检查后，90％以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。6．外科活检术23外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。24外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。开胸活检术患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部x线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应进行开胸活检术。7．支气管镜检查术25当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。五.治疗26MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难。MPE治疗方案的选择取决于多种因素:患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度等。治疗方法包括27(一)临床观察(二)治疗性胸腔穿刺术(三)肋间置管引流及胸膜固定术(四)门诊长期留置胸腔引流管(五)胸腔内注射纤维蛋白溶解剂(六)经胸腔镜治疗(七)其他治疗(一)临床观察28临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。(二)治疗性胸腔穿刺术29随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。30反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状(咳嗽、胸部不适)，第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。31穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。(三)肋间置管引流及胸膜固定术32对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋问置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1L。随后每隔2小时可引流1L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。33如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达到治疗MPE的目的。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。34胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚(肺萎陷所致)、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁层和脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流管优于反复胸腔穿刺。1．肋问引流管的口径：35传统的方法是使用大口径(24—32F)引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。此外，置人大口径引流管时不适感明显。近来的RCT研究比较了大口径和小口径(10～14F)引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置人小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。2．镇痛和术前用药：36胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg／kg，一次最大剂量为250mg。行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。3．硬化剂的选择：37胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。理想的硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量一反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。38多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒