快速康复外科

LOGO快速康复外科(ERAS)护理理念在围手术期护理中的应用祁俊娟肝胆甲乳外科LOGO一、概述快速康复外科理念是由丹麦外科医生Kenlet，2001年提出的康复快速外科理念，是围手术期处理的一种全新理念。Kenlet被誉为加速康复外科之父。2010年，ERAS协会在瑞典成立。2012年第一届ERAS年会在法国举行。是由南京军区总医院普外科研究所黎介寿院士引领在本院及全国几大医院外科率先开展。LOGO一、概述快速康复外科是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施以阻断或减轻手术病人生理心理的创伤应急反应。促进器官功能早日康复，减少并发症，缩短病人的住院时间。LOGO一、概述缩短肠麻痹时间增强肌肉强度，运动能力和瘦肉含量增加了口服摄入能力和蛋白质摄入能力降低了心肺疾病的发病几率缩短住院时间，加速术后恢复时间减少住院费用快速康复优点LOGO一、概述术前宣教，优化患者身体状况，肠道准备，禁食，抗焦虑用药，抗血栓治疗，预防抗生素应用，预防性镇痛术中麻醉，切口及舒适，体温控制，引流管及鼻肠管放置，体液管理。术后镇痛，术后尽早下床活动，防术后恶心呕吐，术后血糖控制，术后营养支持，防止术后肠梗阻。快速外科康复理念LOGO一、概念100多年来，我们的教材，临床经验告知我们，术前常规禁食8-10小时，术前常规肠道准备，术前常规麻醉前用药，术前常规剃毛备皮，术前常规插胃管，术中常规全麻，术中常规放置引流管，术后肛门排气后方可进食，术后放置导尿管，我们觉得这是常规，理所应当。临床实践中的问题，从循证思维考虑，术前禁食禁水时间可以短些吗？术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前可以不常规肠道准备，术前可以不常规插胃管，术前不常规放置引流管吗？LOGO一、概念优化术后疼痛加速康复外科最关键技术环节早期离床活动促进肠功能的恢复LOGOASP世界镇痛日疼痛管理是ERAS的重要环节，围手术期疼痛处理是ERAS重要的临床策略之一，预防性多模式镇痛是实现ERAS目标的关键。1995年美国疼痛协会主席提出将疼痛视为第五大生命体征，2002年8月，第十届国际疼痛研究协会（IASP）与会专家达成基本共识。即慢性疼痛是一种疾病。2004年10月11日一、概念LOGO二、护士的角色技能护士在疼痛管理中的角色技能患者疼痛状态的主要评估者止痛措施具体的落实者疼痛患者权益的维护者疼痛患者及家属的教育和指导者其他专业人员的协作者LOGO三、疼痛治疗的原则疼痛治疗的原则多模式镇痛，用药多途径，药物选择多模式个体化镇痛按时足疗程给药，根据患者术后恢复时间，不是按需给药预防性镇痛合理评估疼痛给病人最大程度的镇痛，达到最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。LOGO四、镇痛药物布洛芬，双氯芬酸钠，氟比诺芬酯，氯诺昔康等Product弱阿片类有可待因，强阿片类有吗啡，芬太尼，杜冷丁副作用有剂量依赖性，胃肠道功能抑制，或更严重的呼吸抑制非甾体抗炎药阿片类镇痛药LOGO四、镇痛药物010203疼痛是病人手术后最大的应激因素，充分止痛十分必要，术后疼痛是病人主要的不适症状，并影响了术后活动和心理康复虽然有很多止痛方法和药物，但常常均是被动应用，在病人疼痛严重时给药，而且以阿片类为常用，此外，不少病人虽然接受了镇痛泵治疗，但因药物浓度剂量和临床观察不够等问题，常常难以达到理想效果建议术后镇痛应做到让病人全程完全无痛，术毕复苏后即应关注镇痛，对病人进行疼痛量表评价，及时有效干预，只有做到良好持久的完全镇痛LOGO五、术前护理术前饮食指导传统手术一般要求术前禁食12小时，禁水6小时，使胃排空以降低麻醉风险长时间禁食水极有可能使患者产生饥饿、烦渴、血容量不足等严重症状，加重机体应激反应、消耗增加，抗感染能力下降，影响患者术后恢复根据固体食物6小时排空、液体食物2小时排空的特点，要求进食固体食物、流质饮食的时间可缩短至稀释前6小时和2小时传统快速康复传统ERASLOGO五、术前护理有研究表明，术前适量进食而获得足量的糖负荷，能有效刺激胰岛素的分泌，增强胰岛素的应感性，从而有效缓解围手术期的胰岛素抵抗，减少术后高血糖及由此带来的感染及心血管等并发症。此外，早期肠内营养更能符合人体生理功能需求，刺激胃肠等各种消化液的分泌，从而保护胃肠粘膜屏障功能，减轻细菌或内毒素异位引起的高代谢反应及各类并发症，较静脉肠外营养更能尽早改善患者的营养状况LOGO五、术前护理饮食指导不再等到病人肠道通气或排便后才恢复口服进食，而且鼓励患者在手术后第一天就开始少量口服清流质，3-4天过渡半流至正常饮食麻醉前6-8h可少许进食固体饮食ERAS主张术前不用整夜禁食水，并可在术前2h喝碳水化合物的饮品（10%GS250-500），这样不仅可以缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制手术后的分解代谢LOGO五、术前护理A传统B传统CERAS•传统的肠道准备方法包括严格的无渣饮食、机械性灌肠、口服肠道抗生素。这种方法能加重患者术前脱水和电解质紊乱，诱发吻合口的发生，不建议采用机械性肠道准备，要求仅在术前口服肠道缓泻药物及抗生素肠道准备DERAS针对直肠或左半结肠切除的手术病人，术前肠道准备可以采用一天的低渣饮食，而右半结肠切除病人，术前一天则完全可以正常饮食术前肠道准备对病人没有益处。不能降低术后腹腔内的感染和吻合口瘘等并发症的发生率，可引起不良反应。如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压危险，引起肠管水肿，增加肠麻痹的发生概率，电解质失衡，细菌移位，增加吻合口瘘的危险不主张经肛管灌肠通便，这种逆行加压灌肠与顺行通便药物导泻清肠相比有较多缺点，但当病人伴肠梗阻时不能应用导泻剂清肠，对抗生素肠道准备也主张在术前24h内完成，无需要口服2-3天LOGO五、术前护理有研究，甚至认为可以在结肠手术时不常规范做肠道准备，无需术前严格禁食，术前2h可以口服糖水不做肠道准备的优点是患者舒适，并不增加并发症的发生率，减轻工作量，减轻患者紧张恐惧焦虑心理快速康复核心之一是肠功能的加速康复，病人能康复出院，得益于肠功能提前康复，能耐受半流饮食，很快达到出院标准，就可以早期出院术后促进胃肠功能尽快恢复，并逐渐增加经口饮食是术后护理指导重点.促进胃肠功能恢复，可用乳果糖、蓖麻油，术后应当经口饮水即可触发胃肠电节率、加快胃肠蠕动功能恢复。可用开塞露刺激通便，更可咀嚼口香糖假饲，促进肠蠕动LOGO五、术前护理有研究表明，术前适量进食而获得足量的糖负荷，能有效刺激胰岛素的分泌，增强胰岛素的应感性，从而有效缓解围手术期的胰岛素抵抗，减少术后高血糖及由此带来的感染及心血管等并发症。此外，早期肠内营养更能符合人体生理功能需求，刺激胃肠等各种消化液的分泌，从而保护胃肠粘膜屏障功能，减轻细菌或内毒素异位引起的高代谢反应及各类并发症，较静脉肠外营养更能尽早改善患者的营养状况LOGO五、术前护理之疼痛评估LOGO六、导管护理1、不常规放置鼻胃管，不仅可以减少病人不适及肺炎并发症，还可以减少机体生理杀菌剂胃液的丢失，而且有利于术后早期恢复口服饮食，改善肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌后移位。2、强调非胃十二指肠手术，无上消化道梗阻的手术，一般无需放置胃管，如术中胃部积气影响手术操作，可在术中放置，术毕即可拔除，围手术期较长期间放置胃管除导致病人吞咽和局部不适外，还可增加肺部感染的发生，因胃管刺激，能降低食道括约肌的张力，促使消化液返流导致肺部并发症LOGO六、导管护理3、通畅引流，及时拔管，术后保持腹腔引流管通畅的目的，一方面观察有无出血，胆胰瘘的并发症，另一方面是充分引流手术部位积血积液以防激发感染。一般而言，当引流液〈20ml而手术部位经超声或CT证实无积液时即可拔管。4、导尿管是影响术后病人活动常见原因，且影响病人舒适度。目前认为除泌尿手术和盆腔器官手术时，术毕24h后即可拔尿管。当然高龄、危重、神经、对预计手术时间〈3小时，无前列腺增生、非低位直肠或盆腔手术，一般无需放置导尿管LOGO远端胃要放置胃管300ml一天即可拔除结肠手术放置胃管无益胸管很痛，要使用止痛药物正常情况下，1-2天拔尿管，2-3天拔引流管合理选择放置引流管，早拔，少放尽量减少以往手术时常规放置的多种导管，以减少病人的疼痛，增加病人舒适度六、导管护理LOGO七、术中护理1、术中采用中胸段5-12胸椎硬膜外止痛麻醉，可阻断交感神经，防肠麻痹。还可采用腹膜肌平面（TAP）阻滞技术，腹腔反式入路法在手术即将结束时采用局麻，方法：穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿透腹橫肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标平面。后有加地塞米松，目的也是减少应激2、合理有效的镇痛，可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，增进患者术后舒适感和功能恢复。让病人在无痛病房中远离疼痛。LOGO七、术中护理1、术中采用中胸段5-12胸椎硬膜外止痛麻醉，可阻断交感神经，防肠麻痹。还可采用腹膜肌平面（TAP）阻滞技术，腹腔反式入路法在手术即将结束时采用局麻，方法：穿刺针从腹腔内穿透壁层腹膜，穿透腹橫肌，继续向外，经历一次突破感后即到达目标平面。后有加地塞米松，目的也是减少应激2、合理有效的镇痛，可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，增进患者术后舒适感和功能恢复。让病人在无痛病房中远离疼痛。LOGO七、术中护理3、全麻的平滑肌全部都受影响。术后易腹胀、交感神经兴奋可引起肠麻痹，硬膜外胸椎5-12阻滞可使迷走神经兴奋，促进肠蠕动。LOGO七、术中护理术中保温意义避免术中低温，术中保温是常常被忽视的问题，因术中保温不够，常常导致患者低体温，而术中术后长时间的低体温会引发患者心肺功能的障碍，术毕复苏困难，随着复苏时间的延长，手术并发症也增多。如果手术时间大于2h，即麻醉开始时同步做好保温措施，包括调整室温、放置温床垫、盖上热风被，维持病人体温36度，手术中使用温水冲洗手术视野避免术中大量快速输液和常温盐水冲洗。麻药可使血管扩张，冬天等于把病人泡在冷水里，由于寒冷可导致应激反应，低温可引起凝血功能异常，不利于病人快速康复，多文献报道，低体温可增加伤口感染率，影响凝血功能，影响机体代谢，增加心血管并发症，保温护理能够维持术中正常体温的稳定，降低术后低体温的发生率及寒战的发生率，保温措施可营养患者温暖舒适的环境LOGO七、术中护理010203过多补液加剧组织水肿，延缓胃肠道功能恢复，并发症增多，如1000ml林格氏液，20%在血管，80%在组织间隙。不明原因的贫血，疑是补液过多引起。术后快速康复还要追求做好重要器官的功能和心理状态的尽早恢复。手术操作应努力做到爱护组织，精细准确的手术操作，手术时间和出血量是导致术后并发症的重要因素，减少手术失血是减少术后并发症快速康复的重要措施之一，微创操作减少术中刺激，要求术中尽量避免对机体的强烈刺激，动作轻柔，有效止血，尽量避免损伤血管神经等重要组织。组织保护很重要。LOGO七、术中护理加速康复外科和腹腔镜起步差不多，但腔镜如明星受追捧，而加速康复外科一直引来默默无闻。无论是开腹、腹腔镜、机器人手术，均可从加速康复外科围手术期处理中收益，但机器人费用高。仔细评估是否达到出院标准十分重要，加速康复外科不能帮助我们解决外科手术并发症的问题。6年来南京军区总院普外科研究所所开展1000多列胃肠手术病人均采用ERAS围手术期处理优化。并参与发布了国内首个肿瘤病人营养支持治疗专家共识，首次将一些ERAS理念加入其中，包括不常规灌肠，术后早期饮水进食，加强止痛等。LOGOLOGO八、术后活动鼓励早期下床活动，术后早期活动无论对生理还是心理的康复都是十分有益的。传统观念，去枕平卧，数小时不得靠起，病人更是紧张的不得要领，甚至多人按压病人四肢不让其活动，当病人神智不完全清醒时，更是出现烦躁不安的乱象。当然，是否下床视手术大小，有无贫血、低血压、出血、四肢功能，只要无禁忌即可指导病人先在床上坐起后下床坐，观察体力后可否行走，病人在充分止痛的前提下LOGO八、术后活动D1D2D3•坐起活动2次，1h•下床活动2次，步行30分钟•下床活动4次，步行40分钟D5任意活动D4