19肾细胞癌诊断治疗指南

肾细胞癌诊断指南宜宾市第二人民医院►流行病学及病因学►病理►临床表现►诊断►预后影响因素与随访一、流行病学及病因学►肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。►男女比例约为2：1。►城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。►发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。二、病理►大体►分类►组织学分级►分期►分期图（一）大体►绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20％为多发。多为于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。►双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。►遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。（二）分类►推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准。►此分类分为透明细胞癌60-85％、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌7-14％、嫌色细胞癌4-10％、集合管癌1-2％和未分类癌。肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌（三）组织学分级►以往常用的是1982年Fuhrman四级分类►推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）（四）临床分期►推荐采用2002年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期。｝►AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。2002年AJCC肾癌的TNM分期►原发肿瘤►Tx：原发肿瘤无法评估►To：未发现原发肿瘤►T1：肿瘤局限于肾内，最大径＝7cm►T1a肿瘤局限于肾内，最大径＝4cm►T1b肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径＝7cm►T2:肿瘤局限于肾内，最大径7cm►T3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜►T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜►T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或隔下下腔静脉►T3c肉眼见肿瘤侵入隔上下腔静脉或侵犯腔静脉壁►T4：肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结►Nx:区域淋巴结转移无法评估►NO：无区域淋巴结转移►N1：单个区域淋巴结转移►N2:一个以上区域淋巴结转移远处转移►Mx:远处转移无法评估►Mo：无远处转移►M1：有远处转移下腔静脉瘤栓分型推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cmⅡ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cmⅢ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内2002年AJCC肾癌临床分期►I：T1N0M0►II：T2N0M0►III：T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0►T3aN0M0;T3aN1M0;T3bN0M0►T3bN1M0;T3cN0M0;T3cN1M0►IV:T4N0M0;T4N1M0;任何TN2M0►任何T任何NM1三、临床表现►经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。►无症状肾癌的发现率13.8-48.9％，平均33％。►10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。►30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。►30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断►肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。►实验室检查作为对患者术前一般状况（体格检查中注意：锁骨上有无淋巴结肿大、腹部包块、下肢水肿、精索静脉曲张及皮下结节）、肝肾功能以及预后判定的评价指标。►确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目►尿素氮、肌酐、肝功能►全血细胞计数、血红蛋白►血钙、血糖、血沉►碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目►腹部B超或彩色多普勒超声►胸部正侧位片►腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）3、推荐参考选择的影像学检查项目可以选择►腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助►IVU检查：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者►核素骨扫描检查的指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期。►胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥III期的患者►头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者►腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价5、不推荐的检查项目►穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。►不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。►对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。►对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。►需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据►主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：►假阴性率高达15%►假阳性率2.5%►针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸►穿刺道种植率＜0.01%►针吸活检死亡率＜0.031%►影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002五、预后影响因素及随访►影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌I型的预后好于II型；集合管癌预后较透明细胞癌差。►转移性肾癌预后的危险因素评分表。影响转移性肾癌预后的危险因素影响因素标准评分标准评分血沉70mm/h2=70mm/h0乳酸脱氢酶280U/L2=280U/L0中性粒细胞6000/ul1=6000/ul0血红蛋白100g/l1=100g/l0肺以外的孤立转移有1无0骨转移有1无0注：低危0分；中危1-3分；高危4分随诊►目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤►各期肾癌随访时限：1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查常规随诊内容病史询问体格检查血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或／和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现胸部X线片腹部超声波检查谢谢