特殊人群高血压的处理策略

特殊人群高血压的处理策略阳泉二院翟翠红一.初次血压升高者的处理初次血压升高指第1次发现血压达到高血压诊断标准。如重度升高（即≥180/110mmHg）,排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高（即≥140/90mmHg而180/110mmHg）者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每3-6个月至少测1次）;对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。中国高血压基层管理指南2014.中华高血压杂志2015,23（1）：21-38.二.老年高血压的治疗要点老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存、并发症多诊室高血压更为多见容易漏诊的高血压：继发性高血压和隐匿性高血压老年人降压治疗的目标老年患者血压的最佳目标值尚有待于更多临床研究确定。共识推荐：收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于收缩压水平介于140-149mmHg之间的老年患者，首先推荐患者积极改善生活方式，其次再考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。老年人降压治疗的目标若患者血压≥150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略;首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。对于年龄80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于=80岁合并靶器官损害的高龄患者，建议140/90mmHg作为血压控制目标。老年人降压治疗的目标老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量。要点：老年高血压的药物选择治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：(1)平稳、有效；(2)安全性好，不良反应少；(3)服用简便，依从性好。老年人使用利尿剂和长效CCB降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和(或)心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。老年单纯收缩期高血压的诊治流程直立性低血压的诊断标准：从卧位转为立位后3分钟内出现收缩压下降=20mmHg和/或舒张压下降=10mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状。低灌注临床症状：是指在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在5-10min，也有的长达20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、TIA及心绞痛发作。老年体位性低血压的处理体位性低血压的病因治疗；合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒；坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立；症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。老年体位性低血压的处理为预防体位性低血压的发生，长期卧床的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的四肢活动后再站立，这有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，避免体位性低血压的发生。老年体位性低血压的处理老年高血压合并直立性血压变异患者的非药物治疗方法评价逐渐变换体位避免增加胸膜腔内压的动作如过度用力、咳嗽等避免卧位过久做物理对抗动作如腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等停用或减量降压药物穿弹力袜和用腹带抬高床头10o~20o，白天坐斜靠椅使机体有时间调节自主神经这些动作可以减少静脉回心血量，降低心输出量将加剧直立时低血压减少周围血液灌注，增加静脉回心血量可时卧位血压略高以维持直立位时的血压减少外周血量（下肢和内脏循环）降低卧位高血压，减少压力性利尿诊治流程老年高血压合并直立性血压变异的清晨高血压的定义：清晨醒后1小时内家庭自测血压或起床后2小时动态血压记录=135/85mmHg，或早晨6:00-10:00的诊室血压=140/90mmHg。血压晨峰的定义：起床后2小时内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值），=35mmHg晨峰血压增高。老年晨峰高血压的处理老年晨峰高血压的处理选择长效降压药物，有效控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生；调整给药时间：研究显示，清晨服药（8:00）或睡前（22:00）服药降压效果略有差异，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂（如尼群地平），可能效果更佳。中国老年高血压治疗专家共识儿童高血压药物治疗原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI/ARB和CCB在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；a受体阻滞剂和B受体阻滞剂，因副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。儿童高血压的药物治疗肥胖相关高血压的治疗要点肥胖相关高血压的血压诊断切点为：=140/90mmHg；肥胖相关高血压的肥胖诊断切点为：BMI=28kg/m2和/或腰围=90/85cm（男/女）肥胖相关高血压的诊断肥胖相关高血压的治疗主要分为两个方面饮食控制体育锻炼行为治疗减肥药物外科手术利尿剂ACEI/ARB钙拮抗剂β-受体阻滞剂α-受体阻滞剂研究中的药物减轻体重药物降压肥胖相关高血压的治疗主要分为两个方面减轻体重药物降压饮食控制体育锻炼行为治疗减肥药物外科手术利尿剂ACEI/ARB钙拮抗剂β-受体阻滞剂α-受体阻滞剂研究中的药物减轻体重有显著的降压作用,但遗憾的是,肥胖患者能成功减轻体重并长期保持的仅占5%-10%,而且在这些成功者中,血压的下降也可能仅是暂时的。所以,几乎所有的肥胖相关性高血压患者都需要降压药物治疗。肥胖高血压的关键原因是水钠潴留和RAAS的激活，故首选ACEI/ARB和利尿剂；但是过度利尿导致的容量收缩可激活交感神经系统和RAAS,引起急性水钠潴留,加重高血压，应慎用并密切观察。目前缺乏CCB治疗肥胖相关性高血压的大型随机研究,可作为肥胖相关高血压的联合治疗药物。肥胖相关高血压的药物治疗肥胖相关性高血压的阶梯式治疗方案第1步：起始用药为ACEI/ARB并逐渐增加剂量。第2步：加用长效CCB或小量噻嗪类利尿剂。第3步：ACEI/ARB、长效CCB和小量噻嗪类利尿剂联合。第4步：增加噻嗪类利尿剂的剂量。第5步：增加低剂量β受体阻滞剂、α受体拮抗剂或螺内酯。对于四联用药后仍然无法达到目标血压的患者,应排除继发性高血压。常用降压药物及其代谢效应高血压合并不同临床疾患的处理1.高血压伴卒中的治疗要点病情稳定的脑卒中患者血压目标一般应达到140/90mmHg；常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用，可选择单药或联合用药；对老年、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压，但要尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg；急性缺血性卒中发病24小时内除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压；降压的合理目标是24小时内血压降低约15%；有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。急性脑卒中的血压处理急性脑出血患者，收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。急性脑出血的血压处理2.高血压伴肾脏疾病的治疗高血压所致肾脏损害的降压治疗高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压；在患者能够耐受下，可将血压降130/80mHg；必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。高血压伴慢性肾脏病的降压治疗目标血压可控制在130／80mmHg以下；首选ACEI或ARB，尤其有蛋白尿的患者；如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂；若肾功能显著受损（血肌酐水平3mg/dl或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿），宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，噻嗪类利尿药可替换成袢利尿剂。终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。3.高血压合并冠心病的处理心绞痛常用β受体阻滞剂或长效CCB；心肌梗死后首选β受体阻滞剂、ACEI；对舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。常规冠心病二级预防+中成药治疗。—心血管疾病治疗经典中成药2016麝香保心丸——心血管疾病治疗经典中成药中医药理：芳香温通，益气强心。作用于“脉”——血管保护临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死促进治疗性血管新生保护血管内皮扩张冠状动脉抑制血管壁炎症“脉”第一个促进治疗性血管新生的中成药全面保护血管成分明确，质量可控长期治疗临床收益明显快速安全缓解心绞痛症状2016麝香保心丸研发历程宋代《太平惠民和剂局方》古方1974年朱砂（含硫化汞）青木香（含马兜铃酸）1976年冰片含量高1979年价格高起效慢麝香保心丸1981-至今2.85mm微粒丸900多年前，世界上第一部成药典《太平惠民和剂局方》即确立了芳香温通法的地位，芳香温通法已列入最新版内科学教材。麝香保心丸是代表药物国家中药保密品种国家基本药物国家基本医疗保险甲类国家十二五科技支撑计划国家重大新药创制专项1989年，在捷克举办的世界传统药学大会，中国仅有2个药物研究成果受到邀请，一个是青蒿素，另一个就是麝香保心丸2016用法用量：口服一次1-2丸一日3次201610月21-22日，第十四次全国中西医结合心血管病学术会议在上海举办。会议以“传承、发掘、求索、创新”为主题，鼓励用创新的思维及科学的方法促进中西医结合的发展，并发布了《麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识》2016共识的六大推荐意见•1、对于稳定性冠心病的长期治疗。长期（1～2年）口服麝香保心丸可以通过改善心肌缺血（绝对或相对）而预防心绞痛，改善运动耐量，提高生活质量。•2、对于老年人冠心病的治疗。一些接受传统西药治疗但仍有胸闷胸痛症状的老年人，加用麝香保心丸可能得到更好的症状控制，运动耐量进一步提高。•3、对于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治疗。麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全，降低心衰再住院的需求，在常规西药治疗基础上可改善冠心病心力衰竭患者症状及生活质量；并可在一定范围内可提高缓慢性心律失常患者平均心率水平，同时减少快速性心律失常发作，减轻心肌缺血，改善临床症状。2016共识的六大推荐意见•4.