人感染猪流感诊疗方案版

概述•猪流感(SwineInfluenza)是甲型（A型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病•在猪中发生率高，死亡率低（1-4%）•人类很少感染猪流感病毒•今年3月发生的人感染猪流感病毒为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒•包含猪流感、禽流感和人灵感三种流感病毒的基因片段，可人-人传播，因此WHO已将该病毒改称A/H1N1流感病毒病原学H1N1亚型猪流感病毒的电镜图片猪流感病毒照片•正粘病毒科甲型流感病毒•病毒球状，直径80-120nm，有囊膜•囊膜上有放射状排列的糖蛋白–血凝素HA–神经氨酸酶NA–M2蛋白•单股负链RNA13.6kb，8个独立片段•感染人的血清型有H1N1、H1N2、H3N2猪流感病毒示意图•对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感•对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感•对热敏感，56℃条件下，30min可灭活•对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活•1976年美国新泽西事件–500人感染猪流感H1N1亚型病毒–与当时从猪体内分离到的病毒相同–首次证实，该病毒可从猪-人传播•本次暴发的人感染猪流感疫情–墨西哥和美国感染患者感染的病毒属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株引起本次人感染猪流感的病毒流行病学传染源•病猪•携带病毒的猪•感染猪流感病毒的人•感染该病毒的动物传播途径•主要途径：呼吸道传播•亦可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等传播•某些毒株如1N1可在人与人之间传播–其传染途径与流感类似–通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等易感人群•普遍易感•患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主•但应注意老人和儿童高危人群•从事养猪业者•在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者•接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员高发季节•人感染猪流感常发生在冬春季节•猪感染猪流感一般发生在夏秋季节临床表现症状：•潜伏期：1-7天，较流感、禽流感长•与普通人流感相似–包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等–有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛、眼睛发红等•部分患者病情可迅速进展–突然高热、体温超过39℃–继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液–全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤•体征–肺部体征不明显–可闻及湿罗音–可有肺部实变体征•预后–与感染的病毒亚型有关–大多预后良好–而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%体征及预后实验室检查•外周血象：–白细胞总数一般不高或降低–重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低•血清学诊断：–间接ELISA–抗原捕捉ELISA–荧光免疫法等•反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）–简便、快速、灵敏、特异性强–用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查•病毒分离：–从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒–常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法–病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间胸部影像学•合并肺炎时肺内可见片状影像诊断诊断原则•主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键诊断标准•医学观察病例：–曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史–1周内出现流感临床表现者–列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）•疑似病例：–曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详）–1周内出现流感临床表现–呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性•临床诊断病例：–被诊断为疑似病例–与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者•确诊病例：–从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒–RT-PCR对上述标本检测，并经过经过测序证实有猪流感病毒RNA存在–两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感询问流行病学接触史规范抗生素经验治疗抗生素经验治疗奥司他韦75mgbid继续治疗继续治疗隔离观察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）在猪流感疫区一周内到过疫区实验室从事猪流感病毒研究48-72h好转有效如考虑细菌感染(发热伴或不伴流感样症状）病例如考虑病毒感染无效a注：a.对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施；b.对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗48～72小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。人感染猪流感诊疗流程排除或诊断（收住院）鉴别诊断•流感•禽流感•上感•肺炎•SARS•传染性单核细胞增多症•巨细胞病毒感染•军团菌肺炎•衣原体、支原体肺炎治疗对症支持治疗•疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗•综合对症支持治疗–注意休息、多饮水–注意营养，密切观察病情变化–发病初48小时是最佳治疗期–对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气药物治疗•抗病毒治疗–应及早应用抗病毒药物，–可试用奥司他韦（oseltamivir达菲）剂量75mgBid,疗程5天，儿童慎用–从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药•抗生素–如出现细菌感染可使用抗生素中医药辩证治疗•毒袭肺卫•毒犯肺胃•毒壅气营预防控制传染源•开展人间和猪类流感疫情监测•一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒•对病人及疑似病人进行隔离切断传播途经•对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒•对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋•收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒•标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理保护健康人群•养成良好的个人卫生习惯•充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养;•避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人•注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后•避免接触生猪或前往有猪的场所•避免前往人群拥挤场所•咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶•如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明加强院感控制措施•对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩•医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒•发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩•对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风院内感染控制病人隔离原则•对疑似病例和确诊病例应尽早采取住院隔离•确诊病例可置同一房间，其余的应置单间隔离•限制病人只在病室内活动•禁止探视、不设陪护•与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行医院的隔离•呼吸道感染疾病门诊–独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开，标识明显–分别设立医务人员和病人专用通道。–分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识，在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障–诊室和留观室通风良好。–留观病人一人一间，房间内设卫生间–病人病情允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人间相互接触•疑似病例病区–独立设区，与其他病区分隔无交叉，并保持一定距离–分清洁区、半污染区和污染区，分区明显无交叉，在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。–保持病区通风良好–病区内产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区–病人一人一间，房间内设卫生间–病人戴医用防护口罩，禁止离开病房和相互探访–原则上不设陪护，不得探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护•确诊病人病区–负压病房：进行房间隔离•使整个病区的空气定向流动，从办公区→走廊→缓冲间→隔离病房•隔离病房为污染区，隔离病房外的走廊与病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内•医务人员进入隔离病房前，在缓冲间更换防护用品；离开隔离病房时，在缓冲间更换防护用品并进行手的卫生处理•病人的诊疗、护理工作和病人的生活活动在病室内完成•隔离病房应有隔离标志，并限制人员出入，进行出入人员登记–无负压病房•独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识•布局合理，分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉，在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障•病区分别设立医务人员和病人专用通道•病区通风良好，保证空气流向从洁净区→半污染区→污染区•病区产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区•病人戴医用防护口罩，不得离开病区•重型病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，该病室禁止收治其他病人•原则上不设陪护，不得探视，病人病情危重应由医务人员及时向家属通报病情，若必须探视，探视者必须严格按照规定做好个人防护医务人员个人防护一级防护•适用于发热门(急)诊的医务人员•穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩•每次接触病人后立即进行手清洗和消毒，手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟二级防护•适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机•进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽•每次接触病人后立即进行手清洗和消毒•对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜•注意呼吸道及粘膜防护三级防护•适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员•除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器正确使用口罩•佩戴口罩前，以及脱下口罩前后都必须洗手•要让口罩紧贴面部–口罩有颜色的一面向外，有金属片的一边向上–系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡皮筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部；–口罩应完全覆盖口鼻和下巴；–把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部•佩戴口罩后，避免触摸口罩，以防降低保护作用；若必须触摸口罩，在触摸前后都要彻底洗手•脱下口罩时，应尽量避免触摸口罩向外部分，因为这部分可能已沾染病菌•脱下口罩后，放入胶带或纸袋内包好，再放入有盖的垃圾桶内弃置•外科口罩应最少每天更换，口罩如有破损或弄污，应立即更换