VAP预防及护理

预防VAP护理措施Contents内容提要VAP相关因素VAP定义及诊断标准预防措施及护理接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者3～2倍，每增加机械通气1d，发生肺炎的危险性增加1％～3％。国外报道VAP的发病率9％～69％，病死率为24％～76％。国内报道的VAP的发病率6O％，病死率为32．0％～39．1％重症监护病房VAP的发生率高达51．4％～74．4％【1】一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作中占的地位十分重要【2】【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作执行情况【J】，护理学杂志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2012,32（1）VAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP【3】。诊断标准【4】：(1)使用MV48h以上或撤机拔管48h以内；(2)胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；(3)体查肺部可闻及湿性l罗音；同时具备以下任意2项：①血常规白细胞1O×1O。／L或4×10。／L)②体温37．5℃以上；③呼吸道有脓性分泌物；④支气管分泌物可找到病原菌。【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：中华医学杂志2014,2（11）94,5预防VAP护理措施海安县人民医院外ICU黄路路2014-04VAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP【3】。诊断标准【4】：(1)使用MV48h以上或撤机拔管48h以内；(2)胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；(3)体查肺部可闻及湿性l罗音；同时具备以下任意2项：①血常规白细胞1O×1O。／L或4×10。／L)②体温37．5℃以上；③呼吸道有脓性分泌物；④支气管分泌物可找到病原菌。【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：中华医学杂志2014,2（11）94,5环境因素医疗装置和环境BCA医源性因素人工气道建立、气管吸引、呼吸机管路相关因素【5】内源性因素气囊上滞留物、口咽部分泌物及胃液【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2010,6（4）与器械相关预防措施与操作相关预防措施集束化方案VAP预防及护理【3】与药物相关预防措施1.呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少于7天但污染时及时更换【6-8】。积水杯放于低垂位。指南中指出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中华护理杂志2010,9，45（9）【7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,41（10）【8】王朝燕.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学2011.2.17（2）2.湿化器类型对VAP发生的影响：分为主动湿化方式（HHS）、被动湿化方式(HMEs)建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)【3.6】推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污气道阻力增加时应及时更换(1B)【3】3.细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)【3】4.吸痰装置及更换频率：以往多采用开放式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染临床上应用日渐增多。目前研究表明采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生【3】。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)5.使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生物被膜(BF)提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于BF的形成。气管导管内BF的形成在机械通气患者肺炎复发中起重要作用。涂银气管导管可显著降低动物气管导管腔内和肺组织内细菌寄殖数量，而更换气管导管则直接移除了感染源【5】。13可编辑1.抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30。～45。)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。【5.9-11】侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组织对感染更具免疫力【12】。【9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志201117（34）【10】梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展.齐齐哈尔医学院学报201334（12）【11】李玉华.谢玉萍.顾芝梅.101例机械通气患者VAP相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与研究20118（24）【12】缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察.当代护士2010.5中旬学术版VAP预防及护理---与操作相关预防措施2.人工气道管理（1）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在35℃，不宜大于40℃【1.6.9.13】（2）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防道漏气、口咽分泌物流人及胃内容物的反流误吸。【3.14】，人工气囊压力宜保持25～30cmH2O有效避免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使VAP发生率低5％【6.8.11】指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的发病。短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（ＰＥＥＰ）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，ＰＥＥＰ不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性[13】吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.临床医学2013.5.26（5）【14】孙桂霞.赵英.施海丹.李慧.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志.2006.5.41（5）（3）声门下分泌物引流：口咽、声门与套囊问的潴留物均有细菌生长，污染的潴留物经套囊旁侧流入肺部造成肺部感染，是呼吸机相关性肺炎病源菌的重要来源通过可冲洗气管套管的侧管可直接吸出套囊上积液，切断了胃一口咽一下呼吸道逆行感染途径；减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸【13】。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率【3】。声门下吸引负压调节在-15～-20KPa【15】推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)【15】来纯云.刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较.解放军护理杂志2010.9.27（9B）（4）肠内营养：鼻饲方法常分为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者VAP发病率的影响并无差异，但空肠内营养使患者吸收能量及蛋白质更多，5项RCT研究的Meta分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可低VAP的发病率【3.5】，但两者在病死率方面并无差异。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)持续均匀泵入胃肠内营养液可有效减少胃内容物的反流，降低吸入性VAP的发生【16】【16】王黎梅.张美琪.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生.中华护理杂志.2010.9.45（9）（5）加强口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用,病情危重患者在气管插管前进行必要的口腔清洁，大大减少了插管时细菌进入下呼吸道引起VAP的发生率【17】。国内外的文献报道，具体口腔护理的频率缺乏临床依据目前根据上海市一级护理的公示为：3次／d。口腔刷洗法+口腔冲洗有效降低呼吸机相关肺炎的发生率【2】。利用机械性和药物性的口腔护理干预，制定个性化的口腔护理方案，才能有效地预防口腔并发症和肺部感染，切实提高患者的口腔护理质量，明显降低VAP发生率。【17】陆薇薇.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展.护士进修杂志2012.12.27（23）（6）加强手卫生【3.8.9】：疾病预防与控制中心报告推荐，医护人员应进行严格的手卫生。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率(干预前后VAP的发病率下降53．62％～69．23％，P0.05推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)集束化护理干预【3.10】：运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，与单独采取某一项相比，集束化可使效果最大化。包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。目前的研究表明，对机械通气患者实施VCB可有效降低VAP的发病率，参考文献【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作执行情况【J】，护理学杂志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2012,32（1）【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：中华医学杂志2014,2（11）94,5【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2010,6（4）【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中华护理杂志2010,9，45（9）参考文献【7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,41（10）【8】王朝燕.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学2011.2.17（2）【9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志201117（34）【10】梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展.齐齐哈尔医学院学报2013.34（12）【11】李玉华.谢玉萍.顾芝梅.101例机械通气患者VAP相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与研究20118（24）【12】缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察.当代护士2010.5中旬学术版【13】吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.临床医学2013.5.26（5）【14】孙桂霞.赵英.施海丹.李慧.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志.2006.5.41（5）【15】来纯云.刘英.不同强度负吸引声门下间隙分泌物的效果比较解放军护理杂志2010.9.27（9B）【16】王黎梅.张美琪.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生.中华护理杂志.2010.9.45（9）【17】陆薇薇.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展.护士进修杂志2012.12.27（23）26可编辑