《医院的法律风险医疗事故法律责任处理实用指南》

《医院的法律风险医疗事故法律责任处理实用指南》第一章医疗事故相关概念及基本理论1第一节医疗事故的概念及构成一、医疗事故定义所谓医疗事故，依照《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。二、医疗事故的构成要素根据《条例》及相关法律法规的规定，构成医疗事故应当具备以下5个构成要件：（一）主体要件：造成医疗事故的行为人必须是医务人员或与医疗单位形成实际雇佣关系的工作人员。医务人员，是指完成卫生领域的课程，掌握卫生技能并经过考核和卫生行政机关部门批准或承认，取得相应资格及执业证书的卫生技术人员。在我国，根据国家卫生部的有关规定，医务人员按其业务性质可分为以下四类：（1）医疗防疫人员（包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员）；（2）药剂人员（包括中药、西药技术人员）；（3)护理人员（包括护师、护士、护理员）；（4）其他技术人员（包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员）。医疗机构聘请的其他工作人员，是指非医疗技术专业人员，包括洗衣、器械物品的灭菌消毒、餐饮、机器维护、楼宇管理、清洁卫生、运送服务等工作人员，或者医疗机构与社会上的服务公司订立服务合同，依该合同在医院服务的公司员工。只有属于上述人员之一者，在从事医疗活动过程中造成患者人身损害后果的，才属于医疗事故。因此，未经卫生行政部门批准而私自开业的非法行医人员，在诊疗护理患者过程中造成患者死亡、残废、功能障碍等不良后果的，就不能作为医疗事故处理，其法律责任只能依据其他相关法律规定予以追究。但在这里，值得注意的一点是，并非医务人员的任何造成患者人身损害结果的行为都构成医疗事故，造成医疗事故的医务人员必须处于正常工作状态之中。也就是说，医务人员只有在正常工作时间、医疗机构的指定工作场所、本人工作职责范围内，在从事诊疗护理工作的过程中，所造成患者人身损害的事故，才能构成医疗事故。案例1病人从车床跌下，责任谁负2002年11月21日，患者刘某，男，73岁，因突发头痛，语言不清，左侧肢体活动障碍，入住广东省佛山市某医院神经内科，诊为脑出血，高血压病，经过三周的治疗，患者逐渐康复，能在辅助下简单步行几米。2003年2月3日刘某由运输公司的工人用车床送康复科做物理康复治疗，途中患者刘某从车上跌下，致助骨骨折。骨折无移位，未造成气胸，由此患者与医院发生医疗纠纷。在本院推车运送病人跌伤案例中，事故责任人既非医护人员，也不是医院职员，是服务公司的运送工人。该服务公司与医院订立服务合同，约定由公司负责医院的清洁卫生、病人餐饮配送、医院内物品及病员运送服务。从法律关系上看，医疗机构通过与该服务公司签订委托合同，委托服务公司代理医疗机构实施运送病人等民事法律行为。服务公司在代理权限内，以医疗机构的名义实施运送病人服务的民事法律行为，医疗机构对服务公司的代理行为，承担民事责任，对患者来说，医院作为社会医疗服务机构，在按正常手续接纳病人住院后，双方就形成了医疗服务关系，医院应履行对疾病诊疗全过程服务的义务。由于在服务过程中的过失而导致损害结果发生，该医疗事故的责任主体应该是医疗机构。要注意的问题是，随着医疗改革的深入，许多医院的后勤服务逐渐社会化，因此，作为医疗支持部分的后勤服务人员，也该增强医疗安全防范意识。（二）主观要件：医务人员必须具有诊疗护理工作中的过失。主观要件指的是行为人的主观状态，在医疗事故中，主观状态是过失。所谓过失，是指行为人应当预见自己的行为可能发生一定的行为后果，因疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免的一种心理状态。在医疗事故中，医务人员主观上的过失存在以下两种情况：1．疏忽大意的过失在从事诊疗护理工作过程中，根据职务和岗位责任的要求，医务人员应当预见到和可以预见到自己的诊疗护理行为可能造成对患者的危害结果（如死亡、残废、功能障碍等），由于疏忽大意而未能预见到；应当做到的有效防范措施，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。2．过于自信的过失医务人员虽然己经预见到自己的诊疗护理行为可能给患者造成危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或者有利的客观条件能够避免，因而导致了判断和行为上的失误，致使对患者危害结果发生。在医疗事故中是不存在“故意”的。如果医务人员在从事诊疗护理工作过程中，故意造成患者的死亡、残废、功能障碍等人身损害后果，那么就已构成故意杀人或故意伤害，而非医疗事故了。（三）客观要件：医务人员必须具有违法行为，并且有严重的损害后果发生构成医疗事故的过失行为，必须同时具有违法性和危害性。“违法性”主要是指在诊疗护理过程中、违反国家法律法规的规定，在这里，法律应当作广义的理解，即既包括宪法、法律、法规，也包括卫生行政管理部门和医疗机构自己制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程。在实践中，这些制度或者规程可以是成文的，也可以是约定俗成并得以普遍遵循的习惯。如果医务人员的诊疗护理行为是合法行为，即无违反法律、规章制度、操作规程、技术规范要求的行为在主观上无过失；即使造成了事实上的损害结果，也不构成医疗事故；无需承担医疗事故赔偿责任。实践中，违法行为的表现形式是多种多样的，从违背法律的特征上加以划分，主要有作为和不作为两种基本形式，所谓“作为”是指在在诊疗护理过程中，医务人员以积极的外部动作去实施（广义的）法律所禁止的对社会具有危害性的行为。如果法律、法规、规章或医疗操作常规没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的伤亡，就应以一个医师应有的注意义务基准去判断。案例2术中损伤输尿管，是否违法患者黄某，女，44岁，因月经周期缩短一年，伴有持续阴道流血半年入住广东省佛山市某医院。身体检查：子宫颈直径3.5cm，光滑，颈管内伸出赘生物0.1cm，子宫体7.5×6×5cm，质地软，活动，无触及痛，子宫颈肿物病理活检，结果为：子宫内膜腺瘤样增生，灶性癌变。SPE-CT检查：盆腔膀胱后上方子宫位置显示团状异常氟代脱氧葡萄糖(FDG)高代谢灶，提示子宫恶性病变，临床诊断为子宫内膜癌。手术前办理了“手术知情同意”签字后，妇产科医师为患者施行腹腔镜根治手术，手术过程中，误将一侧的输尿管切断伤，将另一侧的输尿管缝扎伤，致使患者术后一侧肾积液及另一侧尿屡。在本案中，作为妇产科专科医师，依其职业经验或知识，在手术前应当预见腹腔镜操作下行子宫癌根治术的范围大，常涉及输尿管的边缘，如果有肿瘤组织的浸润则易误伤输尿管，因此术前应做好防范工作，如留置双侧输尿导管，或者手术操作过程中应当预见该手术操作，可能会造成输尿管的损伤，在切除组织的时候应该确认避开输尿管。由于疏忽大意而未能预见到，或者违反了手术操作规范，术前应有效防范输尿管损伤的有效措施（即术前置入输尿导管），因为疏忽大意而未做，致使双侧输尿管因手术操作而损伤，属于一种以积极的方式实施违反注意义务的行为，虽然手术前签订了手术知情同意书，书中告之手术有可能损伤输尿管的风险，但该约定不能构成免责的抗辩，本案构成医疗事故。提醒注意的问题：严格执行医疗常规与规范是防止医疗事故发生的最有效的措施，手术前、手术后应该遵循的常规因疏忽大意而未遵循常常会对患者造成损害的同时，也为医者带来深刻的教训。所谓“不作为”，是指医务人员应该按法律和规章制度的规定履行诊疗、护理职责实施某种特定行为，而消极地不去实施或不积极又不主动的行为。案例3车祸致伤抢救无效，医生是否有疏忽患者任某，男，35岁，2003年3月某日6时，在驾驶小型面包车运送食品时被泥头车（大型货车）从恻面碰创，致使全身多处受伤，伤后立即被送到离肇事地点仅600米远的该市某医院。在急诊抢救室进行了四肢伤口包扎、骨折固定，静脉输注平衡液1000毫升及代血浆500毫升，配血和X光照片检查，头部、腹部CT检查，诊断为左侧第二、四肋骨折，锁骨骨折，左侧气胸，左肺压缩5%，右侧胫腓骨粉碎性骨折，左侧桡骨骨折，头皮挫裂伤、失血性休克。一小时后，患者被护送到骨科病房做进一步抢救治疗。到病房时患者极度烦躁，病房医师检查患者的伤情、询问其受伤的经过及详细阅读X光照片、邀请神经外科医师对头皮外伤进行会诊、并给予颈部深静脉穿刺、输血等诊疗措施，此时（患者被送到病房后一个半小时），患者出现呼吸微弱，血压测不到、双侧瞳孔散大、对光反射消失，生命垂危，即给予气管插管，人工呼吸等积极抢救措施，但仍无法挽救患者的生命。6小时后，任某死亡。家属认为医院有疏忽才导致病人未得到及时抢救而死亡，投诉引发医疗纠纷。本案中，患者受伤后约1O分钟内即破送到医院，在急诊科采取的检查抢救措施是及时的，只花了一个小时的时间即完咸了刨伤肢体伤口包扎、骨折固定、输液、配血及X光检查等抢救工作。但在骨科病房，医师却没有紧迫感，病人包扎肢体的敷料渗透了血液，甚至滴到床单上，却未进一步处理。在骨科病房一个半小时的时间内，医师没有为患者进行手术止血、输血等有效的抢救工作，直到出现呼吸困难时才输血，医师这种漫不经心的行为拖延了时间，使患者丧失了抢救的时机。这里，骨科医生漫不经心的医疗行为在主观上具有疏忽，属予一种不作为的违法行为。须提醒注意的问题是，在繁忙的日常医疗工作中，对患者的抢救应该按照病情缓急轻重进行，对急危重的应给予重点看护，尤其是车祸重症外伤的患者入院旱期的病情观察治疗处理，更不能忽视，本案的医生漫不经心的工作态度，引起了患者家属对医生的强烈不满和不信任，因此，医生的工作态靡和责任心问题常常是患者及其家属不满和投诉的焦点，一旦出现损害情形，就会引发医疗纠纷，这个方面应引起所有医务人员的重视。实践中，医务人员在诊疗护理工作中因不作为而造咸损害结果的，主要有以下几种情况：（1）属予临床各科诊治范围的急、危、重病患，医务人员借故推诿、拒绝收治；或者借口因某种条件所限，搂诊医生对病患未做任何检查和处理，便转科、转院，以致延误、丧失有效抢救时机而造成损害结果的；（2）值班医师擅离职守；或者因工作粗心大意，不仔细检查病员，不清楚了解病史、草率进行医疗处理；或者因病员病情急剧恶化，医生接到通知后无故不予诊视或者不予处理，延误抢救时机，造咸损害结果的；（3）属予急、危、重病员，虽非本科急诊范围，按当时条件及医师的技术水平，可以也应该积极进行抢救，或者及时请其他科窒迸行会珍或者治疗，本来可以避免造成损害结果，却因推诿、不负责任而延误抢救、治疗时机，遭成损害结果的。所谓“危害”，主要是指在诊疗护理的实践中，不能因为从事诊疗护理的医务人员有一般过失行为就构成医疗事故，必须视其行为在实际上是否造成了对患者的严重损害结果，即损害结果要达到“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的才能认定为医疗事故，没有达到这种严重程度的，不能简单认定为医疗事故。在实践中，认定“严重损害结果”时应当注意以下两个问题：（1)该损害结果必须是客观存在的，而非主观臆断的、虚构的。（2）在评定损害程度时，必须坚持实事求是的科学态度，对于损害事实进行具体分析和研究。在认定损害程度时，一般应当以损害当时的实际病情诊断为主，结合考虑治疗后的相关情况，作出比较全面、合理的结论。由于有些损害情况比较复杂（如内脏器官损伤、慢性疾病等），一时难以确诊的，需要经过特定的时间之后才能予以确定。案例4患者手足被捆绑，状告侵害人身自由权2002年1月，女青年黄某因发热一周，伴头痛、头晕、肢体抽搐等症状，被送往某市医院住院治疗，门诊初步诊断为病毒性脑炎。3小时后黄某出现烦燥、表情淡漠、惊恐状、并有怕风，扇风时呈抽泣样呼吸、乏力等表现，经传染科主治医师会诊后诊断为狂犬病，并收传染科住院，发出病危（重）通知书。与此同时，医生对其采取抗病毒治疗和约束肢体措施，以防跌伤或伤及他人，并报告市疾控中心。入院第二天，黄某家属强行将患者黄某办理出院并转到其他医院治疗，经一月治疗后痊愈出院。黄某出院后以某市医院诊断错误，在医院治疗期间被捆绑手脚，人身自由受限制，人身权受侵犯为由，向法院提起诉讼，要求该医院向她赔礼道歉，恢复名誉，赔偿经济损失及精神抚慰金10万