恶性肿瘤与血栓

恶性肿瘤与血栓静脉血栓栓塞症VTE1.深静脉血栓DVT2.肺栓塞PE血栓形成是肿瘤患者死亡的主要原因之一恶性肿瘤与血栓2020/2/20血液在下肢或骨盘的深静脉不正常凝结，部分或完全阻塞静脉腔深静脉血栓部分脱落，进入血管脱落的栓子回流到心脏，进入肺动脉栓子堵塞肺部的血管，阻碍血液供应脱落的栓子深静脉血栓深静脉血栓什么是深静脉（deepveinThrombosis,DVT)？什么是肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE)？DVT与PE是同种疾病、不同阶段和部位的两种表现形式肿瘤VTE的风险因素干预因素大型手术化疗：贝伐单抗；沙利度胺、来那度胺、地塞米松肿瘤因素肿瘤原发位置：消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液肿瘤转移个体因素家族病史药物妊娠肥胖久病卧床或缺乏运动吸烟高龄VTE的可疑症状DVT的可疑症状PE的可疑症状单侧肢体或锁骨上区肿胀肢体疼痛持续性小腿抽筋下肢局部触痛、红斑呼吸困难心跳过快或心率失常胸痛、呼吸急促或咳嗽低血压、轻度头痛、晕厥咳血DVT的诊断可疑DVT血液测试：血常规PT,aPTT血清肌酐多普勒静脉超声检查（首选）增强CTMRIMRV静脉造影（金标准）阳性抗凝治疗不确定阴性PE的诊断可疑PE血液测试：血常规PT,aPTT血清肌酐CTA（首选）阳性治疗阴性DVT病史VQ扫描（造影剂）辅助检查：X线胸片心电图VET的机械性预防与治疗静脉加压装置（VCD）分级加压弹力袜（GCS）间歇式气压装置（IPC）•静脉加压装置的主要优势是不存在相关的出血风险。•缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。下腔静脉滤器（IVC）VET预防与治疗常用抗凝药物普通肝素UFH•需监测aPTT，血小板计数•长期应用肝素可能会导致骨质疏松维生素K拮抗剂VKA(华法林)•口服•需常规监测INR值•易受许多药物及富含维生素K食物的影响低分子肝素LMWH•无需常规监测•生物利用度接近90％•严重出血并发症较少，较安全Xa因子抑制剂FXaI（磺达肝癸钠，IIab）•高度选择性X因子间接抑制剂•安全性优良肿瘤合并VET的抗凝治疗•确诊后应立即开始治疗（疗程5～7d）可以使用LMWH（推荐）、UFH（静脉给药）或FXaI•DVT患者应接受3～6个月以上的治疗PE患者应接受6～12个月以上的治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗•推荐LMWH单药治疗（不联合华法林）：近端DVT或PE的长期治疗；无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗。VET的溶栓治疗•导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：尿激酶（12～18）万U/h重组阿替普酶（rtPA）0.5～1.0mg/h重组瑞替普酶0.25～0.75U/h或替奈普酶0.25～0.50mg/h•DVT治疗疗程至少3～6个月，PE至少6～12个月。若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月溶栓药物血栓导管股动脉DVT治疗步骤IVC抗凝治疗禁忌确诊DVT否抗凝药物治疗IPC,GCS严重DVT：导管溶栓治疗是跟踪DVT进展和禁忌症是否消除禁忌症消除禁忌症未消除出现进展PE治疗步骤IVC正常确诊PE否抗凝药物治疗IPC,GCS是随访和禁忌症是否消除缓解低风险肌钙蛋白超声心动图CTA抗凝治疗禁忌高风险异常评估肿瘤状态并考虑：大面积肺栓塞，溶栓治疗或肺部取栓术IVC抗凝溶栓治疗的风险•出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症，且个体差异很大，应密切观察凝血功能的变化•并非所有出血是抗凝强度所致，肿瘤可致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管）•UFH可能会引起血小板减少症（HIT）•华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响VTE病史老年（60岁）卧床肿瘤转移中性粒细胞减少感染手术脑胰腺，胃肠道卵巢肾脏，膀胱肺血液系统沙利度胺来那度胺地塞米松预防肿瘤合并VET高危病人高危肿瘤高危药物•VET的预防可选用机械性预防（IPC+GCS），如无抗凝禁忌，可选用药物（LMWH，UFH，，FⅩaI）•推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达4周）VTE预防性治疗肿瘤患者与VTE关系密切，特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞