血流动力学的监测及临床意义

血流动力学的监测及临床意义四川大学华西医院麻醉科陈果血流动力学监测项目有创性：心脏功能监测体循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测无创性：心电图无创动脉压超声心动图无创性血流动力学监测•心率监测最简单：手指扪脉最常用：心电图心电周期:去极化复极化无创性血流动力学监测•袖套测压法•自动化间断测压法（NIBP）•自动化连续测压法•动脉压监测血流动力学的创伤性监测•有创性操作：•测定中心静脉压•测定周围动脉压•自深静脉插管入肺动脉测定中心静脉压•适应证休克、脱水、血容量不足颅内较大、较复杂手术术中需大量输血、血液稀释的患者控制性降压、低温心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化脑血管舒缩功能障碍•禁忌证凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺•插管途径前路颈内静脉中路后路锁骨下静脉颈外静脉其他静脉：大隐静脉、股静脉等颈内静脉路径（中路）•插管技术体位暴露穿刺部位消毒确定穿刺点进针连接导管颈内静脉路径（中路）穿刺点锁骨下静脉锁骨下静脉路径中心静脉压变化意义•CVP压力波形组成:a,c,x,v,y影响中心静脉压的因素•导管位置：13-15cm•标准零点：腋中线第4肋间•胸内压•测定系统的通畅度动脉压波形肺动脉导管压力波形变化血流动力学监测意义•正常值•异常值•意义血流动力学监测意义血流动力学监测意义中心静脉压变化意义•CVP压力波形变化•窦性心动过速——a.c波融合•心房纤颤——v波消失•右心房排空受阻——a波•三尖瓣返流——v波•右心室顺应性下降——a.v波•急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦中心静脉压压力变化正常值：4-12cmH20中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量高低心功能差，心排量减少强心，利尿，供氧，纠正酸中毒高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高控制补液，用血管扩张药正常低心排血功能减少，容量血管过度收缩，血容量不足强心，补液试验，适当补液异常动脉波形肺动脉插管•Swan-Ganz导管肺动脉导管监测项目•直接项目：•肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、右心房内压（RAP）、心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）•间接项目每搏量（SV）、每搏指数（SI）、心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP）左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100肺动脉楔嵌压变化意义•PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺开始充血21-25mmHg——轻~中度充血26-30mmHg——中~重度充血30mmHg——肺水肿肺动脉楔嵌压与心脏指数压力测定的错误判断•正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压(PAOP)≌肺静脉压(PVP)≌左心房压(LAP)≌左心室舒张末压(LVEDP)，由此可见PAOP可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压。PAWP偏高估计LVEDP•心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。HR1l5bpm，PADPPAWP，而PAWP又大于LVEDP。•肺血管阻力增加•二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。•心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，PAOP可高估LVEDP。PAWP偏低估计LVEDP•左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。•肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果LAP下降，而PAWP下降也是一种假像。血液动力学检查意义直接参数•心率•收缩压和舒张压•肺动脉压•右房压•心排出量血液动力学检查意义间接参数•MAP•CI•SV•SI•PVR•SVR•SW心脏功能监测•前负荷LVEDV——，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDP——间接反映PCWP受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响CVP——三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常无右心功能不全呼吸系统和肺血管无异常=LVEDP心脏功能监测•后负荷MAP——小动脉阻力SVR室壁张力或应力——心肌耗氧量心脏功能监测•每搏量•心输出量Swan-Gans导管•EF：EF40%提示心肌收缩功能受损•心功能曲线•室壁运动•心肌收缩力（TEE）Frank-Starling定律有创性血液动力学监测的并发症•周围动脉压测定并发症•测定中心静脉压的并发症•插入肺动脉导管的并发症周围动脉压测定并发症•血栓•栓塞•出血•感染测定中心静脉压的并发症•心包填塞•气胸•血胸、水胸•空气栓塞•血肿•感染心包填塞•原因:导管过长、过硬•临床表现：紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等•防治：中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿刺减压。•预防：选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员度，经常检查导管，X线检查气胸•原因:穿刺操作损伤肺尖•临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等•防治：胸片、闭式胸腔引流血胸、水胸•原因:穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔•临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等•防治：B超、拔管、闭式胸腔引流空气栓塞•防治：头低位穿刺感染•原因:无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿•临床表现：寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症•防治：局部消毒、更换敷料、拔管插入肺动脉导管的并发症•心律失常•气囊破裂•肺梗塞•肺动脉破裂和出血•导管打结心律失常•临床表现：室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞•防治：退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器气囊破裂•原因:反复、长时间多次使用、留管时间过长•表现：注气时阻力消失，注气孔有滴防治：二氧化碳充气囊、拔管肺梗塞•原因:气栓、血栓、导管尖端移位•临床表现：可无•防治：自动出现楔压则立即拔管2—3CM；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。肺动脉破裂和出血•原因:导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压临床表现：咳嗽、大量咯鲜红色血液防治：注意导管深度、充气速度、X线胸片导管打结•表现：导管深度增加15CM，但压力波形无变化•防治：退管重行插入、小心拔管创伤性血流动力学应用评价•原则：少而精•常用：动脉监测、中心静脉压监测•不常用：漂浮导管、TEE•意义：准确及时反映患者情况及时进行抢救、处理谢谢