尘肺诊断 (1)

1尘肺病诊断标准GBZ70-2009孙素菊公共卫生学院劳动卫生学教研室2尘肺病诊断标准♦尘肺病诊断标准的重要性♦尘肺病诊断标准的回顾♦诊断标准释义♦综合诊断及诊断评析3尘肺病诊断标准的重要性♦我国最主要的职业病，患病人数最多，危害最广♦危害最严重，致劳动能力丧失，生活质量下降，寿命减少♦终身赔偿性职业病，个人、企业、国家利益4我国尘肺病诊断标准的回顾♦1963标准♦1986标准GB5906-86♦2002标准GBZ70－2002♦2009标准GBZ70－2009586年标准回顾（1）•贡献1、统一了我国尘肺诊断标准2、采用了ILO标准的一些专业术语如：小阴影、圆形阴影、不规则阴影、大阴影等3、引进了密集度的概念4、研制了尘肺诊断标准片686年标准回顾（2）•问题1、某些分期基线较高；二期较63年标准提高较大2、影像学术语不规范，如斑片条、发白区3、随着X射线影像学技术的发展，应用新的技术对过去X射线平片的一些影像有了新的认识4、86年研制的诊断标准片因未采用高千伏技术已落后于国际水平786年标准回顾（3）•问题5、标准片认识的局限性：表达的重点、内容、编制原则6、小阴影密集度跨度过大，表达困难7、密集度表达不准确，没有唯一性8、标准片过多，应用不方便8标准修订的指导思想和原则1998年3月天津会议•保持三期分期的框架•在和ILO分类标准接轨上前进一步•研制新的高千伏诊断标准胸片目标：学术上先进，符合我国国情，大家公认，操作上可行，易于国际交流，保持中国特色9标准名称原名称：尘肺的X线诊断修订名称：尘肺病诊断标准（去掉了“X线”）理由是：（1）尘肺病诊断是一个临床概念，需要综合诊断（2）ILO1980年标准是尘肺X射线影像分类，“分类”和“诊断”是不同的（3）X射线检查和病理检查都是疾病诊断的手段——标准的唯一性（4）参考铍病和工业性氟病诊断标准。10诊断原则原标准新标准尘肺X线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察及该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出X线诊断分期。尘肺的临床诊断除X线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现并发症、评定代偿功能等级。根据可靠的职业史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。11诊断原则－根据根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断）♦根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的♦接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况♦现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等♦接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）♦个体累计暴露剂量（接触粉尘时间Ｘ粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性12诊断原则－主要依据主要依据－以技术质量合格的X射线后前位胸片表现♦技术质量合格：标准附录C(规范性附录)《胸片质量与质量评定》胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或复诊♦必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片；♦必须是高千伏的胸片；♦必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为尘肺病诊断的依据。13诊断原则－参考参考－动态观察资料及尘肺流行病学调查情况♦连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片不宜作出确诊”。♦流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可作为估计疾病发生概率的参考。♦附录A规定：在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料14诊断原则－排除排除－结合临床表现和实验室检出，排除其它肺部类似疾病♦排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路♦尘肺病X射线胸片表现的非特异性♦尘肺病相对的低发病率和个体差异♦临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性15诊断原则－对照♦对照－对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期♦标准文字和标准片是该标准的两个组成部分♦文字是原则，标准片是工具♦对照标准片应该是读片的程序♦读片是经验的积累♦读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定162002标准--尘肺X射线表现分期♦尘肺病Ｘ射线表现分期依据：只考虑Ｘ射线胸片表现小阴影密集度、分布范围；大阴影的有无及其大小（大阴影》2ｘ1cm）♦分三期，即一期、二期、三期，分别用代号I、II、III♦关于各期的“＋”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学监护、观察病情♦关于无尘肺（0）：作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了Ｘ射线分期中，但0＋仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？？172009标准--尘肺X射线表现分期•本标准与GBZ70-2002相比主要修改如下：–增加观察对象；–在X射线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺0”和“无尘肺0+”；–在X射线胸片表现分期中删除I+、II+、III+；–将原标准II+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为III者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。182009标准观察对象（增加）粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。以前版本没有192002尘肺X射线表现分期无尘肺(0)a)0：X射线胸片无尘肺表现。b)0+：胸片表现尚不够诊断为I者。一期尘肺(Ⅰ)a)Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。b)Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。二期尘肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。b)Ⅱ+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。三期尘肺(Ⅲ)a)Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。b)Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。202009标准--尘肺X射线表现分期壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。叁期尘肺有下列三种表现之一者：a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm；b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影；c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。21肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。222小阴影小阴影指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。B.2.1形态和大小小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，按其大小各分为三种。小阴影的形态及大小以标准片所示为准。B.2.1.1圆形小阴影以字母p、q、r表示：P：直径最大不超过1.5mm；q：直径大于1.5mm，不超过3mm；r：直径大于3mm，不超过l0mm。A.2.1.2不规则形小阴影以字母s、t、u表示：s：宽度最大不超过1.5mm；t：宽度大于1.5mm，不超过3mm；u：宽度大于3mm，不超过l0mm。23B2.1.3记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。•胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p、s/s等；•胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q、s/p、q/t等。24小阴影密集度（1）•定义：指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用•分级:密集度分级和ILO接轨，采用四大级和十二小级，把圆形小阴影和不规则小阴影统一按小阴影描述25密集度分级0级一级二级三级0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+小阴影密集度（2）小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观地反映这种改变，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，即0／-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3／＋，目的在于提供更多的信息，更细致地反映病变情况，进行流行病学研究和医学监严26密集度读片及记录方法：将胸片与标准片比较，先按规定的四大级判定分级,若其小阴影密集度与标准片基本相同，记录为1/1，2/2，3/3。若其小阴影密集度和标准片比较，认为较高一级或较低一级也应认真考虑，则同时记录下来，例如2/1或2/3，前者含义是密集度属2级，但1级也要认真考虑；后者含义是密集度属2级，但3级也要认真考虑。27小阴影密集度及分布范围判定依据：小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用，密集度只是小阴影的多少，不含肺纹理的概念肺区密集度a.小阴影占该肺区面积的2/3b.小阴影分布范围指出现有1级密集度（含1级）以上的小阴影的肺区数总体密集度：总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度28大阴影和小阴影聚集B3大阴影指肺野内直径或宽度大于10mm的阴影。B4小阴影聚集指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影29标准片的表达内容和组成•ILO标准片：只表达密集度分类•我国尘肺分期的指标：小阴影密集度小阴影的分布范围（肺区数）大阴影的有无及大小•能否表达诊断起点：按标准条文所描述的各期的起点？表达密集度和肺区数的组合？•表达内容：重点应该是文字无法表达清楚的X射线影像学改变，即小阴影的形态和密集度30组合片式样现标准编制了8张组合片，其中6张四分之一组合片是分别表达p、q、r、s、t、u六种不同形态小阴影的标准密集度。0/02/21/13/30/02/21/13/30/02/21/13/3PQR3132粉尘接触史流行病学资料Ｘ射线胸片表现病史、体检其它实验室检查长期接触史有已发病例符合尘肺表现无其它疾病证据无其它疾病证据无可靠接触史无发病可能性不符合尘肺表现有其它疾病证据有其它疾病证据尘肺病无尘肺33原16号原17号原18号原19号原20号原21号原2号原3号34原4号原5号原6号原7号原8号原9号原10号原11号35原15号原13号原12号原14号36