慢阻肺与呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭COPD的严峻形势与病因COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因构成比1）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.372000年中国农村主要死亡原因死因构成比1）呼吸系统疾病21.462）恶性肿瘤203）脑血管病18.574）损伤和中毒11.775）心脏病10.786）消化系统疾病4.20概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。其中吸烟最重要。吸烟者肺正常人肺慢支和肺气肿是导致COPD最常见的疾病慢性支气管炎---是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。肺气肿---是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。病理生理一、早期：小气道过早闭合吸烟慢性支气管炎小气道功能异常肺内气体残留量增加肺气肿肺动态顺应性下降不完全可逆气流受限COPD二、进一步发展：肺毛细血管破坏，血管壁增厚，气道黏液分泌---肺换气功能障碍慢支、肺气肿导致的不可逆气流受限---肺通气不足通气不足、换气障碍---缺氧和CO2潴留COPD是一种以进行性发展的不完全可逆气流受限为特征，以加速下降的肺功能为主要表现的肺部疾病。临床表现一、主要症状：慢支：反复咳嗽、咳痰或伴有喘息主要症状：进行性加重的呼气性呼吸困难二、体征：肺气肿体征：桶状胸、过清音、心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降、语颤减弱，呼吸音减弱，呼气相延长；双肺干啰音，有痰时有湿罗音。三、一般症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑四、若有感染时：则痰液呈黄绿色脓性或血性。WBC和N升高，血红蛋白代偿性增多。五、X线：肋间隙增宽、肋骨平行膈降低且变平两肺透亮度增加心影狭长六、辅助检查：1、FEV1/FVC：1秒用力呼气量/用力肺活量，FEV1/FVC＜70%是判断气流受限的主要客观指标2、FEV1%pred是评估严重程度的良好指标FEV1%pred＜80%预计值，诊断不完全可逆的气流受限诊断1、病史+症状+体征+实验室检查+胸部X线：慢性咳嗽、咳痰≥3月/年，病史达2年以上，肺气肿表现……2、慢支基础上出现逐渐加重呼吸困难+肺功能（应用支气管舒张剂后，FEV1＜80％预计值，FEV1/FVC＜70%，确定不完全可逆性气流受限）COPD的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核充血性心力衰竭……治疗1、急性加重期：感染诱因+咳嗽加剧+痰增多（脓性或血性）---控制感染及改善肺功能：抗生素、糖皮质激素---舒张支气管：抗胆碱药、ß2肾上腺素受体激动剂、茶碱类---氧疗：低浓度、低流量吸氧，有呼吸衰竭时机械通气---对症治疗：积极排痰，纠正水、电解质、酸解失衡……2、稳定期：尽可能改善肺功能---舒张支气管、祛痰、氧疗（长期家庭氧疗）---戒烟、改变生活习惯，提高对COPD的认识，心理安慰，补充营养、呼吸康复训练呼吸衰竭呼吸衰竭是指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍它是一种功能障碍状态而不是一种疾病表现动脉血氧分压降低伴(或不伴)动脉血二氧化碳分压增高病因与机制气道阻塞性病变---通气不足,通气/血流比例失调，导致缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭。肺组织病变---肺泡减少，肺顺应性降低，有效弥散面积减少，通气/血流比例失调，引起缺氧或合并二氧化碳潴留。肺血管病变---引起通气/血流比例失调胸廓与胸膜病变---影响胸廓活动和肺脏扩张，造成通气神经肌肉病变---呼吸运动受限而引起肺通气不足急慢性呼吸衰竭比较类型急性呼衰慢性呼衰病因窒息、神经肌肉疾病、呼吸中枢衰竭及其他外界因素原有肺部疾病发病速度原发病发生12-72h内急骤发生慢呼吸急促28次/min频率、节律、幅度均改变精神神经症状轻重动脉血气分析早期I型呼衰多见，晚期可出现Ⅱ型呼衰Ⅱ型呼衰多见诊断典型症状（呼吸困难和发绀）+动脉血气分析N：PaO2为80-110mmHg，PaCO2为37-40mmHgI型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHgⅡ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg治疗治疗原则：保持呼吸道通畅---祛痰，扩张支气管；纠正缺氧---吸氧（I型高浓度，Ⅱ型低浓度）；增加通气量、改善CO2潴留---机械通体；治疗原发病；支持疗法与病情监测；精神、心理安慰。