慢阻肺诊断与治疗(陈)

慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗中山医院徐汇医院呼吸内科陈弘群2016.12.28中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)男性12.4%女性5.1%城市7.8%农村8.8%19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudyCOPD发病率快速上升Page4定义COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素。Page5慢阻肺的病因5烟草烟雾生长发育遗传老年感染Page6COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限,所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。Page7ACOS(哮喘合并COPD综合征)以持续性气流受限为特征，通常有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条件为3条以上，即应考虑诊断为ACOS。对ACOS的诊断标准尚不完全统一，目前仅基于专家共识并非循证医学证据ACOS是哮喘和COPD各自定义的基础上提出的一种对症状的描述，非正式定义对于ACOS患者的病情评估是使用ABCD类分级还是哮喘的5个阶段治疗，目前尚不清楚。GOLD2014第一次提及ACOS，GOLD2015进一步介绍定义，临床特征等。Page8慢阻肺的诊断症状呼吸困难•进行性加重,•常活动时加重,•持续存在慢性咳嗽：•间歇性或无症状,•任何类型慢性咳嗽•咳嗽合并咳痰危险因素•吸烟和被动吸烟•空气污染•吸水烟、室内生物燃料•职业粉尘和化学物质•慢阻肺家族史肺功能检查•吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.702016GOLDCOPD8吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险Page9COPD综合评估方法稳定期治疗合并症Page10COPD评估方法对临床指导价值稳定期治疗合并症Page11慢阻肺综合评估分组11Page12mMRC还是CAT？Page13CAT评分Page14慢阻肺综合病情评估方法改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷GOLD2014版开始指出mMRC仅反映患者呼吸困难症状，CAT则反映综合症状，临床上尽量选择CAT；但若只有呼吸困难也可用mMRC评估Page15COPD症状评分Page16（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状住院1次(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT10mMRC2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2慢阻肺综合评估GOLD2015评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史风险症状呼吸困难Page17COPD综合评估方法稳定期治疗合并症Page1818COPD稳定期非药物治疗推荐患者分组关键推荐建议根据当地指南A•戒烟（包括使用药物戒烟）•体力活动•流感疫苗•肺炎疫苗B、C、D•戒烟（包括使用药物戒烟）•肺康复治疗•体力活动•流感疫苗•肺炎疫苗Page19PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.19稳定期慢阻肺的非药物治疗康复治疗氧疗外科治疗通气支持GOLD2015Page2020康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育氧疗通气支持外科治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植Page21非手术性支气管镜肺减容术不应在临床研究以外应用•本次更新在支气管镜肺减容术的描述中补充说明了该疗法的应用范围：•与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格高昂。对于合适的、特定的、极重度的COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。21Page2222慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降Page23异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂23名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）Page24异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂24名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）Page2525名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）Page2626名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合Page2727吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV150%或急性加重次数≥2次每年或有1次住院史有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD2015Page28慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂2014年《新英格兰医学杂志》的WISDOM研究该研究结果显示，重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000μg/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险证明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂同时研究结果为临床重度以上慢阻肺稳定期患者能否从三药联合治疗减为二药联合治疗提供证据支持对于ICS有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1年内预后无显著影响Page29支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？Page30急性加重每年发生次数0CAT10mMRC0-1GOLD4CAT10mMRC2GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprn或SABAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAABDCICS+LABA和/或LAMA≥2或≥1次入院1次(未入院)COPD稳定期药物治疗推荐Page31COPD急性加重期31COPD感染AECOPDPage32COPD急性加重发作的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）1、如何评估急性加重发作的严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。Page33长效β2受体激动剂预防慢阻肺急性加重GOLD2015更新考克兰综述，收集了26项吸入LABA（福莫特罗12μg，福莫特罗24μg，沙美特罗50μg）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观察时间为3～36个月，平均6个月，平均FEV1%为33%～55%。发现吸入LABA可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性加重患者约18例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好Page34N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重成本-利用率随机研究（BRONCHUS）：NAC治疗支气管炎的未能证明NAC（600mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益2014PANTHEON研究表明大剂量NAC（1200mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜600mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（＞1200mg）发挥抗炎抗氧化作用Page35COPD急性加重期治疗①氧疗②支气管扩张剂③系统性糖皮质激素④抗生素应用指征•呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；•脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；•需要机械通气的患者。⑤辅助治疗35Page36慢阻肺急性加重预后的影响因素•GOLD2015更新版增加了空气污染也可以促进COPD急性加重，导致住院率和病死率增加。•GOLD2015更新版中新增了对慢阻肺急性加重的危害以及影响因素的描述：因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5年内死亡率约为50%。导致患者预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数、并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的严重程度以及出院后仍需长期氧疗等。呼吸道症状严重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚，也是影响慢阻肺急性加重后患者远期生存率的危险因素。•目前慢阻肺急性加重的定义和诊断均为临床症状的描述，缺乏量化指标，易造成漏诊和误诊。Page37Page382016GOLD指南更新汇总38促进慢阻肺发生和发展的因素1进一步证实吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD增加患者死亡率心情抑郁是未执行康复计划的危险因素2诊断&评估&治疗肺康复治疗期间CCQ问卷评分改善的MCID值为-0.4非手术性支气管镜肺减容术不应