下消化道出血的诊治

下消化道出血的诊治李靓何为下消化道出血？Treitz韧带大肠定义下消化道出血屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。病因良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。内痔、肛裂等肛周疾病。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。国内统计病因比例恶性肿瘤,35息肉,20.8各种炎症,19.1未检出,15其它,10.1国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。憩室病,38.2血管发育不良,10.3未检出,35.3其它,16.2老人下消化道出血病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。病史患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。例如：老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。症状便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。临床表现1.便血:慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。2.全身反应:成人失血量400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量≥1000ml/d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿(17ml/h)、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。警惕小儿消化道出血！由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!体征腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。辅助检查1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至Treitz韧带下160cm,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。3.选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。优点：敏感：少量出血即可检测出。非侵入性。无副作用。缺点：阳性率不如血管造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.1~0.5ml/min)时，显示出血部位阳性率51%。99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。5.腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断LGIB是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn病、肿瘤等。诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。诊断检查程序确定消化道出血诊断估计出血量和速度判断出血持续还是停止明确病因及出血部位上、下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史,曾有溃疡病肝、胆疾病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛、恶心呕吐中下腹不适、下坠感出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。出血停止/持续的判断出血停止：①心率、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④隐血试验转阴；出血量和出血速度的估计综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征明确病因及出血部位内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。出血停止/持续的判断出血继续：①心律又复增快，血压下降；②反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。治疗1.内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲环酸等。垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有报道80%有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。2.内镜治疗：常规内镜下治疗：息肉切除：切除出血的病灶。止血药物喷洒：5%~10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。注射止血：1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。3、术中内镜(手术探查不能发现病灶)。方法：①在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。②在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83%～100%。③大肠病变：结肠镜从肛门插入。4.外科治疗剖腹探查出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。外科手术①手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。②对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。血管栓塞：吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。5.介入止血：药物灌注：垂体后叶素最常用，持续20-30min。肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。下消化道出血急诊处理1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、尿量及神志变化。2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规等检查。3、吸氧，建立静脉通道，迅速补充血容量，纠正休克，必要时输血。可先给予参附20ml静脉注射，再给予5%G.S250ml+参附60ml静脉滴注回阳救逆。4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收缩药。血凝酶首次静脉与肌内注射各1kU。5、垂体后叶素(小剂量)：20U+G.S.500mlivgtt，1-2小时滴完，滴速为0.2-0.4U/min，最大滴速0.6U/min。严重高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血性疾病引起的出血禁用。6、积极寻找出血病因，为进一步专科治疗打基础。