下消化道出血的鉴别诊断

下消化道出血的鉴别诊断同济大学附属同济医院普外科刘文方概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)出血量的估计:黑便:上消化道出血﹥50ml/日隐血便:消化道出血﹥5ml/日没有周围循环衰竭的表现，出血量400毫升有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量500毫升出现休克的表现,短时内出血1000毫升出血量越大,速度越快,便色越红.病因小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋巴瘤.结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,结肠癌直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等下消化道出血的病因肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％息肉病变炎症性肠病血管性疾病憩室病变全身性疾病医源性出血:约占1～5％其他原因不明:5％左右结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室.肠道恶性肿瘤直肠癌结肠癌肠道恶性淋巴瘤、肉瘤小肠腺癌肠道转移性癌息肉病变结肠、直肠息肉小肠息肉家族性结肠息肉病Peutz-Jegher综合征炎症性肠病慢性溃疡性结肠炎:腹泻粘液血便或脓性便史好发于20～50岁多有排便后腹痛缓解克隆病:低热腹泻腹部疼痛和压痛放射性肠炎肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状急性坏死性小肠炎:腹痛腹泻便血和毒血症非特异性结肠炎结肠阿米巴痢疾:果酱样便药物性肠炎血管性疾病肠系膜动脉栓塞肠系膜血管血栓形成肠血管畸形先天性毛细血管扩张症结肠静脉曲张小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤憩室病变美克尔憩室肠道憩室病肠、结肠憩室全身性疾病感染性疾病败血症流行性出血热伤寒钩端螺旋体病血液系统疾病过敏性紫癜血小板减少性紫癜再生障碍性贫血白血病血友病恶性网状细胞增多症寄生虫病钩虫病血吸虫病维生素C、K缺乏食物中毒有毒植物中毒药物中毒其他腹内疝大肠缺血性疾病腹外伤肠气囊肿子宫内膜异位症空肠异位胰腺肠套叠肠扭转大、小肠出血的前五位原因大肠出血小肠出血痔疮、肛裂等肛门疾患各种炎症性的病变恶性肿瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤各型的息肉血管疾病恶性肿瘤血管疾病各种炎症小肠憩室良性肿瘤临床表现便血:颜色,量血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾粘液脓血便---急性菌痢,UA洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎贫血发热氮质血症体征:腹部体征直肠肛门检查全身体征下消化道出血的症状体征出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况伴随症状腹痛腹痛黄疸---胆道出血腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤慢性上腹痛---消化性溃疡腹痛便后减轻---结肠性腹痛便后不减轻---小肠性里急后重:肛门直肠疾病发热:传染性疾病,肿瘤全身出血倾向:传染性疾病,血液病皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠小肠与大肠出血的不同表现小肠出血(5%)结肠出血(15%)一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有浓血便一般在脐周疼痛BUN和肌酐的比值可以升高一般伴有下腹疼腹泻，里急后重这些症状BUN和肌酐的比值多正常诊断与鉴别诊断病史:现病史即往史家族史体检:注意全身情况全面的体检肛指检查辅助检查:辅助检查粪便检查:镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。肛指检查：可发现肛门、直肠疾病小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位。乙状结肠扭转肠系膜上动脉栓塞小肠肿瘤诊断程序是上消化道还是下消化道出血?是否活动性出血?定位诊断(小肠还是结肠、肛门?)定性诊断(出血的原因?)先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影或胶囊内镜→剖腹(或腹腔镜)探查诊断一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一)病史1.年龄2.出血前病史3.粪便颜色和性状4.伴随症状出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）大便情况肠鸣音全血分析上消化道出血结核中毒症状肠结核黑便发热腹痛腹泻脾大皮疹WBC↓伤寒菌培养(+)肠伤寒不洁饮食,毒血症,腥臭味出血坏死性小肠炎剧烈腹痛,便血老年,休克,腹胀,血管造影(+)肠系膜血管阻塞腹部肿块,粘液血便肠套叠右下腹痛伴肌卫WBC↑血沉快Crohn’s便阿米巴(+)阿米巴痢疾粘液血便便脓球(+),痢疾杆菌(+)菌痢发热腹泻腹痛里急后重粘液血便便培养(-)溃疡性结肠炎直肠指检触及肿物直肠癌鲜血便直肠指检直肠镜痔息肉直肠癌