高血压的发病机制与病理生理

仅供医学药学专业人士阅读.高血压的发病机制与病理生理仅供内部学习使用仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.血压的形成和影响因素1．血压的形成条件动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。（l）心血管系统的血液充盈情况（2）心脏射血情况（3）外周血管阻力仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.收缩压心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值舒张压心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.血压的生理调节降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量静脉系统、毛细血管等心脏心肌收缩力，心率心输出量血管阻力外周血管β受体阻滞剂×血压相关作用因子利尿剂α受体阻滞剂RAAS阻滞剂钙离子拮抗剂血压＝RAAS系统仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.自主神经对血压的调节交感兴奋：心率加快、心缩力加强血管收缩(肾、小肠、皮肤)骨骼肌的小动脉扩张肾素释放增加肾上腺素分泌增加小气管扩张自主神经：•包括交感神经和副交感神经两部分；•均支配内脏活动；•功能相拮抗；•不受意识支配仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.与血压调节有关的激素升高血压的激素：血管紧张素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲肾上腺素降低血压的激素：缓激肽前列腺素心房利钠激素仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.RAAS系统对血压的调节血压肾脏血管收缩血管紧张素I肾素底物血管紧张素II肾素水钠潴留醛固酮肾上腺皮质仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page8肾素血管紧张素醛固酮系统renin-angiotensin-aldosteronesystem血管紧张素原血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2•血管收缩•血压升高•醛固酮分泌•水钠潴留•交感神经兴奋•血管扩张•抗细胞增殖•调节细胞程序化凋亡非ACE途径仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.肾素-血管紧张素系统(RAS)Renin-AngiotensinSystem体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS：循环RAAS血管紧张素II是循环RAAS的最重要成份，通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大容量，或通过兴奋交感神经，均可显著升高血压。局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中。血管壁局部血管紧张素II激活平滑肌受体，刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，从而使血压升高。Page9仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page10肾素释放的调节肾素：由肾近球细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。•肾内机制：肾血压降低；流经致密斑的小管液Cl-、Na+浓度降低•神经机制：肾交感神经兴奋•体液机制：促进释放：前列腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等抑制释放：血管紧张素II、血管加压素等仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page11血管紧张素的生理作用•血管紧张素I（AngiotensinI）：对多数组织、细胞来说，不具有活性•血管紧张素II（AngiotensinII）：最重要收缩血管：微动脉收缩血压升高；静脉收缩回心血量增多促进肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮直接促进肾小管对Na+、水的重吸收促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素(通过接头前调制)作用于脑的某些部位，使交感缩血管中枢紧张性活动加强增强渴觉，导致饮水行为仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.简单说来，RAAS可以通过以下几个途径影响水盐代谢从而达到对血压的调控，以及对心血管系统的不良影响促进交感神经活性增加作用于血管平滑肌，促使收缩血管，从而增加血管阻力导致高血压作用于肾脏，增加醛固酮分泌，促进水钠储留，从而增加血容量导致高血压参与血管生成和炎症过程ATII和醛固酮刺激组织生长，从而促进血管重建和心室重构Page12仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响定义分级流行病学及危害仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page14高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。什么是高血压仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page15高血压的分类原发性高血压-占95%(原因不明)危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压-占5%肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病长期应用糖皮质激素等仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.原发性高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。2010年中国高血压防治指南140/90160/100仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000年2025年成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血压患者数(百万)2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.2012中国心血管病报告：高血压疾病负担逐年加重高血压的发病率呈上升趋势，估算我国15岁以上高血压患病率为24%,估算2012年高血压患者为2.66亿；无论男性及女性，高血压患病率随年龄明显增加，且无论男女，40岁以上年龄组增速加快；对10525名40岁以上非高血压成人平均8.2年的随访，发现28.9%的男性和26.9%的女性发展为高血压。推算高血压的年发病率为3%。仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.高血压是全球重要死亡危险因素对百万人群死亡率的影响度(人数:55,861,000)087654321Ezzatietal.Lancet2002;360:1347–60仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page20DongfengGuetal,JournalofHypertension.27(4):721-729,April2009.11.342.093.2101234心血管事件发病率我国高血压引起心血管事件发病/死亡率相对风险随血压升高显著增加多因素调整后的相对风险(RR)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年调整的因素包括：年龄、性别、教育水平、吸烟、酗酒、体力活动、高血压治疗、BMI、心血管或糖尿病病史、地理区域（南方或北方）、城乡等11.221.802.820123心血管事件死亡风险理想血压(120/80)高血压前期(120-139/80-89)1期高血压(140-159/90-99)2期高血压(≥160/≥100)多因素调整后的相对风险(RR)仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.我国高血压防治面临的挑战三高现状1.发病率高:18.8%2.致残率高:高血压所致中风存活者600万,其中75%残疾3.死亡率高:中风每年死亡超过100万41％三低现状1.知晓率低：30.2%美国70％2.治疗率低：24.7%美国50％3.控制率低：6.1%美国40％仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.高血压病因仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.发病机制容量增加心输出量增加•交感神经兴奋•心肌肥厚盐储留增加胰岛素抵抗阻力增大血管收缩血管硬化•动脉粥样硬化•血管中层硬化血管重建RAAS过度激活仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.参与高血压病理调节的主要因素RAAS系统异常肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）：体内存在两种RAAS，即循环RAAS和局部RAAS。血管紧张素II是循环RAAS的最重要成份，有显著升压作用•通过强有力的直接收缩小动脉•通过刺激刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大容量•通过兴奋交感神经局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁，尤其大动脉之中，对血压升高也有很大影响，同时与高血压靶器官损害密切相关•血管壁局部血管紧张素II激活平滑肌受体•刺激血管收缩•促进交感神经末梢释放儿茶酚胺仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.高血压发病机制--血容量增大和阻力增加目前高血压的发病机制比较集中在以下几个环节：精神紧张，焦虑，压抑等应激状态下，交感神经活性亢进，引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，血压升高。肾脏潴过多钠盐，血容量增加。RAAS系统的不正常激活状态高血压患者中约半数存在胰岛素抵抗.血管重建既是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础。内皮细胞功能受损：内皮细胞不仅是一种屏障结构，而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.参与高血压病理调节的主要因素交感神经活性亢进交感神经活性亢进：在高血压的形成和维持过程中，交感神经活性亢进起了极其重要的作用。交感神经兴奋性增加，引起：•小动脉和静脉收缩•心输出量增加•改变正常的肾脏－容量关系•激活RAAS系统仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.血管紧张素II激活前突触和后突触RAS及SNSBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32后突触α1受体后突触AT1受体交感神经元血管紧张素II前突触AT1受体去甲肾上腺素血管(+)ARBRAAS对交感神经的双重激活作用仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.内容提要高血压概述123血压的形成和调节高血压的靶器官损害及RAAS的影响仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.临床表现★早期表现1.早期多无症状2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.高血压主要靶器官损害及并发症心脏（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）脑（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）肾脏（蛋白尿/终末期肾病）血管（动脉粥样硬化、主动脉夹层）视网膜（出血、渗出、视神经乳头水肿）仅供内部学习使用仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.Page32高血压收缩失调后负荷动脉损伤左室肥厚心肌氧需求舒张失调心衰加速动脉粥样硬化血管壁弹性减弱冠脉脑动脉/颈动脉主动脉脑动脉出血肾眼心肌氧供血栓和动脉栓塞主动脉瘤和夹层心肌缺血和梗塞卒中肾动脉硬化和肾衰视网膜病变高血压靶器官损伤的原理仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.心血管事件链正常血管血管狭窄仅供医学药学专业人士阅读.仅供医学药学专业人士阅读.RAAS激活贯穿