肺大泡病人护理查房

Copyright©WondershareSoftware肺大泡病人护理查房外一科伍淑敏2014-6-10目的•掌握自发性气胸的相关知识•掌握自发性气胸的健康宣教•掌握胸腔闭式引流的护理重点步骤自发性气胸•概念：•指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。病因•原发性健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年•继发性COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂•其他航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境临床分型胸膜破裂胸腔内压力临床类型闭合性（单纯性）交通性(开放性）张力性(高压性）临床分型•闭合（单纯）性气胸•空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不在沟通临床分型•交通性(开放性)气胸•胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔临床分型•张力(高压)性•由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升临床表现•症状1）胸痛2）呼吸困难3）咳嗽4）休克临床表现•体征：患侧胸部略饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减低，叩诊呈过度反响，语颤和呼吸音均减低或消失，口唇发绀，气管向健侧移位，心率增快，脉搏细弱等。少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显，叩诊仅有轻度反响增强，听诊呼吸音稍减低等。辅助检查1.X线检查是诊断气胸最可靠的方法2.CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感3.胸膜腔造影4.胸腔镜治疗要点1.保守治疗2.排气治疗3.手术治疗保守治疗主要适用稳定型小量闭合性气胸具体方法：严格卧床休息、给氧，支气管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。排气治疗1.张力性气胸病情危急可行紧急排气2.胸腔穿刺抽气适用小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。3.胸腔闭式引流适用不稳定气胸，呼吸困难明显，交通性气胸，反复发生气胸的病人手术治疗1.胸腔镜2.开胸术治疗要点•通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点。适应症1．胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸等2．肺脏病：肺囊肿切除3．食管疾病4.其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分切除、活组织检查等。胸腔闭式引流护理概述：•胸腔闭式引流管是指放置在胸膜腔用于排除胸腔内积气或积液的管道。停留胸腔引流管还可以达到重建胸腔负压，维持纵膈的正常位置，平衡两侧胸腔压力，最终促使肺复张的作用。护理重点步骤•1、评估患者病情、需求、合作程度。评估留置引流管目的、引流管留置的时间。患者及家属对引流管知识的知晓度。•2、确认引流管置入的位置。做好管道名称、置管时间和刻度标识。•3、观察和评估伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无皮下气肿。•4、评估患者体位。•5、告知患者及家属引流的目的及重要性、促进肺复张的方法、减轻疼痛的方法、意外脱管时患者的紧急应对措施、留置管道期间的注意事项等。•6、保持胸腔引流管的无菌。严格执行无菌操作。更换伤口敷料或水封瓶时要戴口罩、帽、手套，注意手卫生。清洁插管处。每48~72h以及需要时更换插管处的敷料。更换敷料时使用凡士林纱布。管道与水封瓶接口处要用无菌纱块包裹，并保持干净，每日更换。需要时更换引流瓶或引流袋。•7、保持管道的密闭性和有效固定。确认胸腔闭式引流装置整个引流系统连接紧密，且固定稳妥。确保引流瓶保持直立状态。水封瓶长管应浸入水中3~4cm。将引流瓶放置于安全处，保持引流瓶低于胸壁引流口60~100cm位置。适当留出足够长的管道以便于患者移动。翻身时注意防止管道受压、扭曲。搬运患者或是更换引流瓶时应用两把钳双向夹闭管道，防止气体进入胸腔。•8、保持管道的通畅。监测X线报告以确定管道的位置。定期以离心方向挤捏管道，检查管道是否通畅。通过观察引流液的情况和水柱波动来判断引流是否通畅，一般水柱波动在4~6cm，若过高可能存在肺不张，若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。观察胸腔积液体征。若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状，应怀疑引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流管的短管，促使其通畅，并与医生协商处理。•9、确保引流的效果。观察患者留置管道后的呼吸情况和主诉。观察患者血氧饱和度的变化。观察胸腔引流液的量、颜色和性状，一般正常引流量为第一个2h为100~300mL，第一个24h约500mL，第一个8h多为血性液。监测管路中液面起伏、液体排出量和漏气情况。监测胸腔闭式引流管路系统中抽吸瓶内气泡溢出处和水柱波动情况。观察插管处周围及其他部位有无出现皮下气肿（捻发音），皮肤有无渗液、红肿。观察体温和白细胞的变化，有无感染征象。•10、促进肺复张，尽早拔管。采取半卧位或患侧卧位，有利于呼吸，减轻健侧肺的受压。每2h协助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促进痰液排出。每日多活动术侧上肢，做抬手、过肩、摸对侧耳等动作，防止肩关节粘连。鼓励患者尽早离床活动。按医嘱使用雾化吸入以稀释呼吸道痰液，促进肺复张。必要时使用呼吸训练器或吹气球以促进肺复张。•11、减轻患者疼痛。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前，轻轻用力按压，以保护伤口，减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。练习腹式节律深呼吸。分散患者注意力，必要时采用止痛剂。•12、预防感染。严格无菌操作，防止逆行感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要时按医嘱应用抗生素和雾化吸入。•13、预防气胸。预防引流管连接处脱落和意外拔管。随时检查引流装置是否密闭及有无妥善固定。在床边准备两把无齿血管钳，以备随时急用，并教会患者脱管的紧急处理方法：•（1）引流管连接处脱落时，应立即用两把无齿血管钳夹闭或反折近胸端引流管，并更换引流装置。•（2）引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生做进一步处理。•14、掌握拔管指征。一般置管48~72h后，无气体溢出或引流量明显减少，24h引流液〈50mL、脓液〈10mL，胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难，则可拔管。•15、做好拔管后护理。拔管后要严密观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下脓肿等。鼓励患者做好肺康复锻炼。•16、及时准确做好相关记录。病历38床，伍旗健，男，18岁，因“突发胸痛伴咳嗽、呼吸困难4天”于5月26日入住内二科。本院胸片示：拟右侧气胸，右肺压缩体积约90%。20：54在局麻下行右侧胸穿闭式引流置管术，术后留置胸腔闭式引流管接水封瓶通畅，置入10cm，水柱波动明显，有大量气泡溢出。29/5胸片示：右肺组织受压约40%，经本科医师会诊后转入本科进一步治疗。转入后情况神志清，精神可，间有咳嗽，咳黄白色痰，痰中有少许血丝。无发热、胸痛、呼吸困难较前减轻。查体：右上肺呼吸音弱，未及明显罗音及哮鸣音，心律齐，留置右侧胸腔穿刺闭式引流管，置入10cm，水柱波动明显，有大量气泡溢出。纳眠差，二便调。主要治疗•转入后予继续胸腔闭式引流，化痰、预防感染、补液、吸氧等支持治疗，排除手术禁忌择期手术。辅助检查•30/5胸片示：肺组织受压超过60%•于6月3日8：06送手术室在全麻下行胸腔镜肺大泡切除术，11：20术毕安返病房，神志清，诉伤口轻度疼痛，查伤口敷料外观干结，留置右侧胸腔闭式引流管接水封瓶通畅，引流出浅红色液体，水柱波动明显，无气泡溢出；留置静脉止痛泵通畅；留置尿管通畅，尿色浅黄。•4/6X-ray示：肺组织未见明显受压1、低效型呼吸形态：与肺扩张能力下降、伤口疼痛有关•①绝对卧床休息，生命体征平稳后给予半坐卧位，避免一切增加胸腔内压力的活动。•②保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，给予3L/min吸氧。•③密切观察生命体征、面色、呼吸音等。•④肺功能锻炼，促进肺复张，如吹气球、有氧训练等。•⑤保持胸腔闭式引流管通畅，避免管道扭曲、折叠。2、疼痛：与胸部伤口及胸腔置管有关•①病房环境安静、舒适。•②遵医嘱给予止痛治疗，如使用止痛泵。•③分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸。•④咳嗽或活动时用枕头或手按压引流伤口，翻身时固定好引流管，避免刺激引起疼痛。•⑤避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。•⑥肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作。3、焦虑：与担心疾病的预后有关•①耐心向患者及家属做疾病相关知识宣教。•②指导保持心境平和，避免七情过激。•③帮助患者建立战胜疾病的信心。•④同种病友现场交流心得。4、有感染的危险：与留置胸腔引流管•①密切监测体温，及时复查血常规等。•②严格无菌操作。•③保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥。•④鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养。•⑤遵嘱合理使用抗生素。5、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关•①根据患者掌握知识的程度，有针对性地介绍和手术相关的知识。•②讲解留置胸腔引流管的目的及注意事项。•③讲解深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球锻炼的重要性。•④介绍气胸的诱发因素，避免诱因。6、潜在并发症：便秘、泌尿系感染1、便秘：•①保持大便通畅，勿努责。•②饮食宜清淡富含纤维素。•③床上多活动肢体，必要时给予开塞露纳肛、灌肠等。2、泌尿系感染:•①会阴抹洗Bid，指导多饮水，保持会阴部清洁。•②尽早拔除尿管。健康指导•1、告诉患者引起气胸的诱因，并避免诱发。•2、预防上呼吸道感染。•3、多食纤维丰富的食物，如蔬菜（芹菜、菠菜、白菜等）以防便秘，保持排便通畅，避免用力屏气，2天以上未排便应采取有效措施。•4、气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气，以防复发。•5、一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。