骨伤科-颞下颌骨关节病中医诊疗方案(试行版)

颞下颌骨关节病中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。主要症状：颞颌关节区困痛、弹响，张口活动受限。次要症状：张口时下颌体异常活动，患侧面颊部慢性肿胀，偶伴有患侧面部轻度麻木、活动不利。急性起病，张口活动明显受限，张口约在2cm以下，咀嚼无力，有时甚至合并言语含糊，颞颌关节区疼痛明显。发病年龄多在16岁以上。2.西医诊断标准参照《口腔颌面外科学》（第7版）（张志愿主编，人民卫生出版社，2012年）。（1）临床特点①疼痛：多局限于关节表面和外耳道前壁，自发疼痛和（或）咀嚼时疼痛加剧（诱发）。②张口受限：严重张口受限时有较严重的骨畸形（如骨赘形成）和关节囊的粘连。③摩擦音关节表面组织畸形和粗糙，使运动过程中产生摩擦音。④骨质破坏（单侧-下颌偏斜、双侧-下颌后缩和前牙开合）。（2）辅助检查：髁状突X线检查：X线能检查出较严重的软骨下骨组织的退行性改变，包括关节间隙狭窄，骨结构的改变如骨赘所致的唇状突起、骨硬化、骨表面糜烂、软骨下囊肿和骨畸形等。（二）证候诊断1.风寒湿痹证：患侧颞颌关节疼痛，开合不利，咀嚼障碍，关节弹响，遇寒加重，得热痛减。舌淡，苔薄白，脉弦紧。2.血瘀气滞证：有明确发病原因，如咬硬物损伤关节及暴力损伤病史，关节疼痛较甚、张口受限，咀嚼障碍。舌紫暗可见瘀斑，脉弦或涩。3.肝郁脾虚证：情志抑郁、易怒、胸闷，女性可见胸胁或乳房、少腹胀痛、月经不调。纳差，肠鸣腹泻。咬肌痉挛、牙关紧闭、张口困难。苔薄白，脉弦。4.肝肾亏虚证：病程日久，身倦乏力，面色萎黄，腰膝酸软，头晕耳鸣，偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉。舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠。舌红少苔，脉弦细数。患侧颞颌关节强硬，开合不利，咀嚼障碍，关节弹响，时有酸痛。二、治疗方法（一）手法治疗1.痛点揉药法：七厘散研磨成细粉，患处洒上药粉，或凡士林等调和，操作者掌指关节屈曲，指间关节旋转，拇指指腹与患者皮肤轻触，轻而有力的做局部旋转按摩，频率约120次～180次/分，并保持患处皮肤保持相对不动，接触面积约5分硬币大小。多在治疗当天开始，一般治疗三天后疼痛缓解，一周后张口活动受限有所缓解。使用方法：一日两次，每次10～15分钟，三周为一疗程。2.咬颌调整法：病人坐位（一般选择无法移动带靠背的牢固的木椅子），术者立于病人背侧，面向病人背侧，双手环抱病人头部于胸前。用对侧手拇指（包缠无菌纱布，注意清理纱布上毛絮）探入病人口内（左右手的选择依据下颌运动异常时判断病灶关节为准，一般均是选择患侧对侧手拇指，亦有选择健侧对侧手拇指者。）并放置于病人后磨牙之上（注意不要接触病人咽喉壁及舌根，否则会引起病人一过性恶心不适，很难继续配合治疗），匀速缓慢向下向对侧牵拉下颌体部。剩余手拇指放置于推拿侧颞颌关节髁状突处，在下颌体向下移动关节间隙出现的同时，缓慢用力配合对侧手将滑动移位的髁状突推回关节内。检查见下颌体运动无异常后，此次推拿治疗结束。（二）关节腔注射治疗根据患者病情酌情选择成药制剂行局部关节腔内注射。（三）针灸治疗针灸、艾灸治疗，取穴：风寒湿痹者，温针取下关、颊车；血瘀气滞型主要取下关、颊车、听会等穴；肝郁脾虚者主要取下关、颊车、大迎、地仓、四白、足三里等穴；肝肾亏虚者，主要取上关、下关、颊车、听会、耳门、翳风等穴。（四）其他疗法（1）中药溻渍治疗：根据患者病情，辨证选择中草药加水300mL，煮沸后再用文火煎煮20分钟，待水微温时，用纱布蘸药液外敷耳屏前及咬肌处20分钟，每天2次，5天为1疗程。（2）中药离子导入治疗：在颞颌关节区及咬肌区运用医用超声波导入机将活血化瘀类中成药制剂，行药物导入治疗。根据患者病情酌情选择超声波导入的能量，每次10～15分钟，每日两次，7天为一个疗程。（3）中药熏洗治疗：颞下颌骨关节病的熏洗因受部位限制多选用较小的熏洗罐进行，一般以熏为主。即将药物煎汤后放入熏洗罐中，病人将头偏向患侧，将患侧颞颌关节区置于熏洗罐开口处，进行药物熏蒸治疗。（4）根据病情可酌情选用TDP灯应用、微波治疗仪物理疗法、电脑疼痛治疗仪治疗、局部砭石治疗等。（五）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.风寒湿痹证治法：温经散寒，祛风除湿。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等。中成药：独活寄生合剂等。2.血瘀气滞证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：七厘散加减。血竭、红花、乳香、没药、当归、川芎、赤芍等。中成药：七厘散等。3.肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益胃。推荐方药：逍遥散加减。柴胡、芍药、当归、茯苓、白术等。中成药：逍遥丸、补中益气丸等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强筋壮骨。推荐方药：桂附地黄汤加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。中成药：左归丸、右归丸、金匮肾气丸等。（六）健康指导1.日常生活注意事项（1）避免引起疼痛的动作，如过度开颌、咀嚼硬物、过度咀嚼口香糖等，减轻关节的负担。（2）饮食宜软、烂，多吃流食，忌生冷。（3）注意头面部保暖，使关节血循正常，防止疼痛。2.情志调摄：耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗。3.口腔疾病的防治（1）保持口腔卫生，积极预防口腔类疾病。（2）单侧磨牙缺失，磨合过度，可应用颌垫。4.颞颌关节松动训练、下颌骨左右前后运动训练等，可根据病人不同情况采取主动锻炼或开口器被动锻炼。三、疗效评价（一）评价标准参照《邱蔚六口腔颌面外科学》（邱蔚六主编，上海科学技术出版社，2008年）制定。治愈：开口度恢复正常，疼痛消失，能够正常咀嚼；显效：未达最大开口度时或咀嚼软食时无疼痛；最大开口或咀嚼较硬食物时疼痛减轻，疼痛评分改变在70%以上。最大张口大于等于3cm；有效：张口过程中或咀嚼软食时关节或周围疼痛明显减轻，但未完全消失，张口在2.2cm～2.9cm；疼痛程度评分改变在30%～70%；疗效差：治疗后张口小于2.2cm；疼痛评分改变小于30%；无效：治疗后疼痛及开口度无改善。（二）评价方法主要从疼痛程度、主动开口度方面进行评定。1、疼痛程度采用视觉模拟标尺法（VAS），记录颌疼痛问卷（参照《邱蔚六口腔颌面外科学》关于颞下颌关节紊乱的疗效评定制定），计算疼痛评分改变百分比，即：（治疗前评分-治疗后评分/治疗前评分）×100%。2.主动开口度测定：是指患者大张口时，上下中切牙缘之间的距离，正常人群开口度：平均3.5cm。