急性化脓性腹膜炎-外科学

急性化脓性腹膜炎AcuteSuppurativePeritonitis哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室李福军本章所需掌握内容急性化脓性腹膜炎的病因***急性化脓性腹膜炎的临床表现***急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择***膈下脓肿的临床表现和治疗**腹腔间隔室综合征的定义**腹腔间隔室综合征的病理生理**解剖概要壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：植物神经内脏表面——浆膜层网膜、肠系膜、韧带：固定内脏器官解剖概要——腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通解剖概要——腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊网膜孔（winslow）相通生理作用润滑作用渗出作用吸收作用75-100ml澄清液体炎性细胞、纤维蛋白双向半透膜透析急性弥漫性腹膜炎概念腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性继发性腹膜炎最常见空腔脏器穿孔、外伤大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等继发性腹膜炎原因空腔脏器穿孔胃十二指肠胆囊空腔脏器破裂腹腔炎症扩散手术后并发症肠管膀胱等阑尾炎胰腺炎术中污染吻合口漏Commoncausesofperitonitis212原发性腹膜炎原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。原发性腹膜炎——途径*血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔直接扩散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等病理生理细菌充血消化道内容物腹膜水肿异物分泌大量渗出液吞噬细胞纤维蛋白大网膜脓液局限吸收脓肿粘连肠麻痹水、电紊乱中毒、休克心肺功能障碍死亡结局和转归全身状况腹膜的防御能力依据：OFFENSIVEDEFENSIVE转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、炎症消散、痊愈细菌的性质数量毒力时间临床表现腹痛恶心呕吐体温脉搏感染中毒临床表现——标志性体征*压痛腹肌紧张反跳痛辅助检查X线：肠胀气、液气平、膈下游离气体B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗穿刺液化验CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实验室：WBC、N升高或有中毒颗粒诊断性腹腔穿刺术X线表现CT扫描游离气体肿大阑尾炎性渗出诊断InquiryofcasehistoryPhysicalexaminationRoutinetestSpecificexamination(eg:X-rag)Pain!非手术治疗指征原发性腹膜炎、盆腔感染病情轻、病程超过24h不能耐受手术病因不明、症状减轻非手术治疗——措施体位：半卧位禁食水、胃肠减压补液、维持内环境稳定抗菌药物营养支持密切观察体位手术治疗指征非手术治疗不缓解腹腔内原发病严重病因不明，炎症未局限腹腔内炎症重手术治疗——措施处理原发病清洁腹腔充分引流术后支持治疗腹腔引流指征坏死病灶未能（无法）彻底清除预防术后渗漏术区渗液、渗血腹腔脓肿腹腔脓肿分类膈下脓肿Subphrenicabscess盆腔脓肿Pelvicabscess肠间脓肿Interloopabscess腹腔脓肿Abdominalabscess腹腔脓肿好发部位膈下脓肿——定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙——网膜囊膈下脓肿——病因、病理脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔膈下脓肿——临床表现全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等膈下脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒比例升高X-ray：患侧膈肌抬高超声、CT：意义大膈下脓肿——治疗抗炎、支持经皮穿刺置管引流切开引流盆腔脓肿——特点位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿——症状全身症状轻、局部症状明显盆腔手术或腹膜炎后体温又上升下腹部坠胀不适直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难盆腔脓肿——体征腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿——辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆穿刺盆腔脓肿——穿刺术经后穹窿穿刺经直肠穿刺盆腔脓肿——非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水灌肠局部理疗盆腔脓肿——手术治疗脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流肠间脓肿症状：腹痛、发热、不全肠梗阻辅助检查：实验室、X线、B超、CT等治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术腹腔间隔室综合征几个概念*IAP(intra-abdominalpressure)IAH(intra-abdominalhypertension)ACS(abdominalcompartmentsyndrome)APP(abdominalperfusionpressure)腹腔间隔室综合征WSACS诊断标准：IAH为持续的或反复的病理性IAP≥12mmHgACS为IAP持续20mmHg伴随进行性器官功能障碍/衰竭APP指平均动脉压（MAP）与IAP之差ACS——分级分级：Ⅰ：12-15mmHgⅡ：15-20mmHgⅢ：21-25mmHgⅣ：25mmHgACS——病理生理心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全脑：脑静脉回流受影响肠：肠缺血、细菌移位肾：肾血流减少、肾功能不全ACS——诊断病史：严重腹腔疾病临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP测定ACS——非手术治疗增加腹壁顺应性排空胃肠道内容清除腹腔内占位损害优化液体复苏：胶体、CRRTACS——手术治疗IAP30mmHg，APP50mmHg也有主张早期预防性手术暂时性腹腔关闭术（temporaryabdominalclosure,TAC）总结急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗常见的腹腔脓肿的表现及治疗腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗谢谢2013-04-11