内科学——内分泌总论

内分泌系统疾病总论上海市交通大学附属第六人民医院内分泌科魏丽内分泌系统现代认为：生殖衰老1）人体内分泌腺代谢过程体内环境稳定脏器功能适应外界变化生长发育维持生命2）某些脏器—内分泌组织—体液调节系统外分泌：分泌腺将分泌物输送至体外或消化道中内分泌：分泌腺、组织将分泌产物（激素）直接释放入血或通过细胞外液等，传递到全身各组织细胞（远处和相近的靶细胞），发挥生理效应甲状旁腺主要的内分泌腺体下丘脑组织内分泌胰岛：胰岛素（β细胞）、胰高血糖素（α细胞）δ细胞生长抑素、胃肠道粘膜：胃泌素、胆囊收缩素、胰泌素、GLP-1肾脏:1,25-(OH)2D3,Renin，EPO，肺脏：APUD(嗜银细胞）心脏：心钠素血管内皮细胞：内皮素激素概念：由内分泌腺或内分泌细胞分泌经体液传递至远处或相近靶细胞发挥生物调节作用的高效能生物活性物质来源：激素分泌细胞内分泌腺体内分泌组织和细胞：下丘脑神经分泌细胞胃肠道、肾脏、心脏、肺脏等器官内激素分泌细胞或兼有激素分泌功能的器官细胞结构清楚－激素结构不清楚－因子下丘脑神经分泌细胞分泌神经激素及功能神经递质：NA、Ach、5-HT、DA下丘脑——垂体催产素：刺激子宫收缩，促进排乳抗利尿激素：肾小管水重吸收，尿量收缩全身小动脉、血压（加压素）下丘脑前部分泌的促腺垂体神经激素:GHRH、SS（SRIF）、TRH、CRH、GnRH、DA……分别促进或抑制某种腺垂体激素的分泌神经纤维垂体门静脉系统细胞体积数量促生长调节新陈代谢、生长发育促激素促甲状腺激素（TSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）促性腺激素（FSH、LH)催乳素（PRL）生长激素（GH）调节相应腺体激素合成分泌维持相应腺体正常生长发育储存抗利尿激素、催产素腺垂体分泌激素及作用肝IGF-1（一）结构肽类激素：前体活性激素复杂大肽类：GH,PRL等蛋白质TSH,FSH,LH,hCG等糖蛋白中等大小肽类:胰岛素,胰高血糖素等氨基酸类激素：酪氨酸碘化T4，T3胺类激素：单一氨基酸（酪氨酸）衍生物：儿茶酚胺、5－羟色胺（血清素）等类固醇激素：胆固醇衍生物类固醇核完整:肾上腺皮质激素,性腺激素等B环打开：维生素D激素的分类(二)来源(三)功能水盐代谢激素钙磷代谢激素物质代谢激素生长发育激素激素的分类（四）据受体激素分两大类Ⅰ类Ⅱ类受体质膜受体核受体溶性水溶性脂溶性，载运蛋白结合第二信使CAMP、钙、IP3自身（激素+受体）半衰期短，分钟计长达数小时种类多肽蛋白质（含糖蛋白）、儿茶酚胺类类固醇内分泌：血液传递旁分泌：细胞外液局部或邻近传递自分泌：分泌物质直接作用于自身细胞胞内分泌：胞浆合成的激素直接转运至胞核神经分泌：神经细胞分泌－神经轴突运送激素的分泌方式激素的转运和代谢转运：激素与转运蛋白结合降解：多数激素在肝肾和外周组织降解肽类激素半衰期短，类固醇激素长转换：在肾脏25-（OH）D3转化1，25-(OH）D3激素的分泌具有明显的时间节律性，血中激素的浓度也就呈现出以日、月、年为周期的波动，这种周期性波动受中枢神经的生物钟控制。生物节律昼夜节律血液激素浓度的昼夜变化尿液成分浓度的昼夜变化激素的分泌节律ACTH分泌的日节律女性月经周期激素变化激素的作用机制激素发挥生物效应的方式－转变为活性激素－受体识别微量激素，与之特异性受体结合－将信息在细胞内转变为生物活性作用G蛋白偶联受体介导-cAMP第二信使模式（CRH,TSH)激素（第一信使）兴奋性G蛋白(GS)激活腺苷酸环化酶(AC)ATPcAMP（第二信使）细胞内生物效应结合G蛋白偶联受体激活G蛋白(à与β、γ亚单位分离)激活cAMP依赖的蛋白激酶AG蛋白偶联受体介导-IP3/DG第二信使模式酶偶联受体介导-受体酪氨酸激酶信号通路模式（insulin，GH）类固醇反应元件－转录因子二聚体细胞质或核内受体－类固醇激素、T3、VitD、视黄酸内分泌系统的调节神经系统与内分泌系统的相互调节下丘脑－内分泌系统皮质醇－CNS、交感神经内分泌系统的反馈调节正反馈：兴奋作用负反馈：抑制作用免疫系统和内分泌功能免疫系统对激素有明显的影响例如：细胞因子IL-2可促进ACTH、PRL、TSH、LH、FSH等激素分泌激素对免疫系统也具有明显的影响例如：生长抑素可抑制T细胞增殖和组胺释放；糖皮质激素可全面抑制淋巴因子合成及其效应；PRL能刺激淋巴细胞增殖等。内分泌系统的反馈调节下丘脑-垂体-靶腺轴下丘脑-垂体-甲状腺下丘脑-垂体-肾上腺下丘脑-垂体-性腺内分泌腺和体液代谢物质胰岛素与血糖甲状旁腺素与血钙抗利尿激素与血浆渗透压下丘脑-垂体-靶腺轴调节神经中枢神经刺激释放激素}下丘脑抑制激素外界刺激垂体靶腺周围组织长反馈短反馈超短反馈下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑TRH(+)(-)垂体TSH(+)(-)甲状腺T4T3周围组织下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑CRH(+)(-)垂体ACTH(+)(-)肾上腺糖皮质激素Cortisol周围组织下丘脑-垂体-性腺轴3.生长素分泌的调节生长激素的作用及分泌调节1).促进机体生长2).调节新陈代谢3).参与免疫反应内分泌系统的反馈调节胰岛激素与血糖（＋）（－）内分泌系统的反馈调节PTH与血钙（－）内分泌系统的反馈调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统调整能量代谢调节系统脂肪细胞分泌激素和脂肪因子瘦素，脂联素，抵抗素，酰化刺激蛋白下丘脑的摄食－食欲中枢－脂肪细胞胰岛素，胰高糖素，肾上腺素，神经肽Y，食欲素等内分泌病的分类(一)1.原发性2.继发性3.异源性内分泌病和综合征4.激素受体异常引起的疾病5.遗传异常激素6.医源性：药源Cushing反馈抑制下丘脑肾上腺皮质萎缩病变发生在下丘脑、垂体或周围靶腺而有原发性和继发性之分内分泌病的分类(二)病理功能性（特发性）器质性(炎症,损伤,出血,缺血,肿瘤病生：功能减退功能亢进功能正常功能减低的原因①内分泌腺破坏：可因自身免疫病、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤等；②内分泌腺激素合成缺陷，如生长激素基因缺失或突变、激素合成过程中的酶基因缺陷均可使激素的正常合成障碍；③发生在激素、激素受体、转录因子、酶及离子通路的基因突变均可导致激素缺乏；④内分泌腺以外的疾病，如肾脏破坏性病变功能亢进的原因①内分泌腺肿瘤，如垂体各种肿瘤：②多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；③激素受体突变而有获取功能腺苷酸环化酶自动活化并产生过多cAMP并发挥生物活性④异位内分泌综合征⑤激素代谢异常，如严重肝病患者血中雌激素水平增加，⑥自身免疫：TSH受体抗体刺激甲状腺功能增强（Graves病）⑦医源性内分泌紊乱激素的敏感性缺陷表现为对激素发生抵抗，主要有膜或核受体和（或）受体后信号转导缺陷，使激素不能发挥正常作用。临床大多表现功能减退或正常，‘但血中激素水平异常增高，也有表现功能亢进者[内分泌病诊断原则]一、功能诊断•◆症状+体征•◆实验室：1）代谢紊乱证据2）激素分泌异常3）内分泌动态功能试验•◆放射性同位素•◆细胞穿刺•◆骨密度仪测定•◆静脉插管分段取血二、定位诊断◆放射性核素检查◆CT、MRI◆B超三、病因诊断◆自身抗体检测◆组织病理鉴定◆细胞染色体、HLA鉴定遗传基因131-I间碘苄胍（I-MIBG）扫描用于嗜铬细胞瘤的诊断131-I肾上腺皮质扫描采用I-胆固醇垂体瘤肾上腺腺瘤动态功能测定主要有下列两类1）兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试探测靶腺的反应，如ACTH、TRH、GnRH、CRH试验，胰岛素低血糖兴奋，胰高血糖素兴奋试验，精氨酸兴奋试验等。2）抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验。葡萄糖耐量试验可作为奋试验（胰岛素、C肽）又可作为抑制试验（GH）。症状与体征身材过高或过矮肥胖与消瘦多饮与多尿高血压与低血钾皮肤色素沉着多毛与毛发脱落皮肤紫纹和痤疮男性乳房发育突眼溢乳和闭经骨痛和自发性骨折巨人症肢端肥大症甲亢呆小症Addison病侏儒症皮质醇增多症巨人症肢端肥大症甲亢内分泌疾病典型外貌呆小症Addison病侏儒症皮质醇增多症诊断格式功能诊断Cushing’s综合征•病理定位双肾上腺皮质增生•病因诊断垂体微腺瘤并发症2型糖尿病并糖尿病视网膜病变合并症高血压病白内障1.手术切除功能亢进的肿瘤和增生2.放射治疗破坏肿瘤或增生的组织，抑制分泌功能X刀、γ刀、深度X线等治疗内分泌肿瘤3.药物治疗抑制激素的合成和释放，抑制激素的作用4.核素治疗破坏肿瘤或增生的组织，抑制分泌功能131I治疗甲亢、131I-MIBG治疗嗜铬细胞瘤5.介入治疗对功能亢进的内分泌疾病的治疗1.激素的替代治疗2.器官、组织或细胞移植对内分泌腺功能减退的治疗对症支持、纠正各种代谢紊乱等