呼吸系统疾病诊疗规范

呼吸系统疾病诊疗规范第一章急性上呼吸道感染【临床表现】临床上可分以下类型：（一）普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2～3天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般5～7天痊愈。（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（三）疱疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（四）咽结膜热：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程4～6天，儿童多见。（五）细菌性咽——扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39℃以上．检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【辅助检查】（一）血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【治疗原则】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。一、对症处理：应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、抗流感病毒药物治疗。三、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。第二章急性气管一支气管炎【临床表现】（一）起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（二）咳嗽、咳痰，可延续2～3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（三）伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（四）全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。【体格检查】两肺呼吸音增粗，可以听到散在干湿性罗音，支气管痉挛可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一）周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。【治疗】一、一般治疗：平时注重锻炼身体，防止感冒，增强体质。二、休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。三、对症治疗：咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3，3次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和β2—受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3~0.6g，3次/日。四、不宜常规应用抗生素。抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择。五、如有细菌感染依据或合并严重基础疾病的患者，注意合理应用抗生素。如为肺炎支原体或衣原体感染时首选大环内酯类抗生素。第三章慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【临床表现】（一）起病前有急性呼吸道感染史。（二）常在寒冷季节发病。（三）咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出现过敏现象而发生喘息。【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一）X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四）痰液检查①涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。②培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。【诊断标准】（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染1．急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。2．迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗1．应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶；或中药。2．有喘息、哮鸣音时使用平喘药。二、临床缓解期（一）戒烟和/或避免烟雾刺激。（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三）发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二节慢性阻塞性肺疾病【临床表现】（一）慢性咳嗽咳痰。（二）气短或呼吸困难。（三）喘息和胸闷。（四）其他：晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。【体格检查】胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。【辅助检查】（一）X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二）心电图可见肢导联低电压。（三）肺功能检查①第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%。②残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度）。③最大通气量（MVV）低干预计值的80％。④一氧化碳弥散量下降。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。【诊断标准】主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。【治疗】（一）临床缓解期1．戒烟。脱离污染的环境。2．支气管扩张剂。3．吸入糖皮质激素。4．祛痰药。5．中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二）急性加重期1.确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管扩张剂。4.糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。口服强的松30-40mg/d，10-14天，或静脉甲泼尼龙。5.呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。6.抗生素：β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。7.控制性吸氧：28-30%。（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。第四章支气管哮喘【临床表现】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。（三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。（四）大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。【体格检查】发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】（一）外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。（二）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（三）哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（四）血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（五）肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人β2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。【诊断标准】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五）对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管扩张试验阳性（吸入β2一激动剂后FEV1增加12％以上或FEV1增加绝对值大于200ml。③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。【治疗原则】一、哮喘防治（一）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二）应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的β2～受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3～4次。（三）规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效β2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。（四）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2～4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。二、综合治疗（一）消除病因和诱发因素，如脱离变应原。（二）防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三）免疫调节治疗。（四）经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。三、急性发作用的治疗（一）轻度哮喘患者1．按需吸人β2-激动剂，效果不佳时口服β2-激动剂控释片。2．口服小剂量控释茶碱。3．每日定时吸人糖皮质激素（200～600ug）。4．夜间哮喘可吸人长效β2-激动剂或加用抗胆碱药。（二）中度哮喘患者1．规律吸人β2激动剂，或口服长效β2—激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2．口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3．加用抗胆碱药物吸人。4．每日定时吸人大剂量糖皮质激素（＞600ug/d）。5．必要时口服糖皮质激素。（三）重度和危重患者1．持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2．静脉点滴氨茶碱。（四）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4．注意维持水电解质平衡。5．避免严重的酸中毒，pH值＜7.20时应适量补碱。6．氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7．防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8．祛除痰液，防治呼吸系统感染四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一）间歇至轻度按需吸入β今—激动剂或口服β凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（＜200ug／d＝或口服白三烯调节剂（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200～60