深静脉血栓(DVT)的护理查房

汇报人：陈科翠汇报时间:XXX指导老师:薛阳阳01目录02病例介绍03误区提醒04护理措施05问题讨论背景资料01背景资料PartOne是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。如未予及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，又以左下肢最为多见，男性患者略多于女性。什么是深静脉血栓？deepveinthrombosis（DVT）1.1发病机制Partone下肢深静脉血栓DVT静脉血流滞缓高凝状态其他因素下肢深静脉血栓如何形成？静脉壁的损伤（1）静脉血流滞缓•手术：过程中的长时间保持同一体位•肢体制动或偏瘫卧床•解剖因素也是下肢静脉血栓形成的重要因素。（2）静脉壁的损伤•化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成；•机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成；•感染性损伤：较为少见（3）血液高凝状态各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因孕期分娩、产程延长因重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行等都可使血流滞缓，极易引起DVT。（4）其他因素•原发下肢血管疾病•髋部、下肢骨折及术后，尤其是术中应用止血带•妊娠、产后、创伤、口服避孕药•高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖•心功能不全和以往有DVT病史等1.2临床表现Partone（1）下肢肿胀由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。（2）疼痛最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（3）浅静脉曲张深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。1.3并发症状Partone下肢深静脉血栓有哪些并发症？肺栓塞（PE）出血血栓形成后综合征（PTS)下肢深静脉血栓DVT（1）、肺栓塞（PE）静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现（87％的栓子来源于下肢静脉）典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等（2）、血栓形成后综合征（PTS）主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳、静脉曲张、色素沉着，重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。（3）、出血用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，一旦出现,，应立即通知医生及时处理。02病例介绍PartTwo①平素体质良好②无特殊病史，否认肝炎、肺结核、疟疾等传染病史③预防接种随社会④无过敏史患者于7月26日因车祸，左下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折，2次手术治疗后，于9月6日无明显诱因出现上腹痛，无反跳痛，伴恶心、呕吐；9月16日突发左下肢肿胀，伴有花斑，皮肤张力高，B超显示左下肢血栓形成，血象升高，溶栓治疗后部分融通，现为求进一步治疗，收入我科。病程中患者精神尚可，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常。患者病史回顾既往史患者：郭带秀性别：女年龄：49岁住院号：839363入科日期：2018-9-24主诉：车祸外伤1月余，上腹痛20天。现病史主诉生命体征：体温：38℃脉搏：102次/分呼吸：14次/分血压：130/80mmHg入院检查专科情况：腹部平软，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，未见异常博动。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，无夜波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。叩诊呈鼓音。移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）。肠鸣音正常，5次/分，未闻及震水音及血管杂音。诊断结果：重症急性胰腺炎胆源性胰腺炎急性胰腺坏死组织集聚双下肢静脉血栓形成AKI(III级)左下胫腓骨骨折术后多发创伤皮肤软组织感染DVT评分（入院时）辅助检查（2018.9.30下肢CT）病情发展患者下肢肿胀及渗液较前均有好转，下肢张力无明显增加，目前考虑皮下组织积聚可能性相对较小，继续动态观察下肢情况考虑下肢肿胀多系血栓引起可能，目前继续抗凝治疗，观察下肢循环状况，随访凝血功能，警惕出血今日在局麻下行下腔静脉滤器植入术+左侧腘静脉置管局部溶栓术溶栓方案：尿激酶25万U/日，肝素10000U/日抗凝2018.9.29（再次联系骨科会诊）2018.9.2骨科会诊）2018.9.25（入科第一天）2018.9.17（外院）患者左下肢肿胀明显，需考虑存在骨筋膜室综合症，可请骨科会诊是否早期切开减压，另患者分泌物异常，需留取病原学标本，追踪病原结果，继续抗感染、换药治疗，动态测量腿围观察下肢循环情况2018.10.42018.10.32018.9.302018.10.5遵医嘱左下肢暴露，每天两次烤灯治疗，每次一小时患者右下肢肿胀加重，目前继续抗凝，予以下肢抬高，观察下肢循环，随访下肢血管彩超患者下肢肿胀明显，目前血栓仍存在，可能血栓难以去除，密切观察下肢循环状况患者左下肢目前渗液及张力较前减少，继续换药，今日完善下肢CT了解肿胀及血栓情况2018.10.2018.10.2018.10.72018.10.继续下肢换药，请专科会诊随访，拟定血栓下一步处理方案。………包裹治疗巾换药治疗碘伏消毒生理盐水冲洗油纱布覆盖硫酸镁覆盖烤灯治疗（1）评估患者一般情况，包括诊断、神志，是否配合治疗等。（2）检查烤灯是否良好备用，灯泡是否连接牢固，灯罩是否清洁。（3）向患者及其家属解释用烤灯的目的，注意事项，消除患者的紧张情绪，以取得配合。（4）协助患者取正确舒适卧位，充分暴露照射部位，患肢抬高20~30°。灯距般为40～60cm，灯罩上方不得放报纸、毛巾等物。（5）加强巡视，及时观察患者感觉、烤灯是否在正常状态应用。（6）遵医嘱停用烤灯。注意事项噂医嘱左下肢暴露，每天两次烤灯治疗，每次一小时03误区提醒Partthree误区一:按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛.严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。误区二：多活动以促进血液循环.早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。深静脉血栓的误区是什么？04护理措施Partfour一般护理用药护理2心理护理5外敷护理梯度压力袜的应用预防及健康宣教1、一般护理①、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。②、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。③、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。④、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。⑤、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的测量大腿：髌骨上缘15cm2、用药护理①、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。②、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度.d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。③、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。3、药物外敷的护理银离子抗菌敷料等是一种抗菌吸收覆盖敷料，结构为柔软、亲水性聚亚氨酯泡沫，背衬为弹性、半透气性薄膜。能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。4、梯度压力袜的应用（1）作用•1．人体的腿部肌肉对深静脉产生一种压力，增加下肢血液回流(类似泵一样),最大限度的减少血液瘀滞；•2.根据专业国际指南，人在漫步行走时肌肉泵自踝关节始压力依次为:18、14、8、10、8mmHg，Sigel压力分布被认为是GCS的“金标准”；•3.可以24小时连续穿，是一个非常安全、方便、非侵入性的预防方案。（2）穿着方法及注意事项①.对于膝长型,弹力袜后跟应位于脚跟以下2.5～5cm处;②对于大腿长袜，压力突变处应位于腘窝以下2.5～5cm处;③.请勿在穿着处使用含羊毛脂成分的软膏④.原则上每日清洗（用中性皂液手洗,不可使用热水)，自然晾干，不能烘干。⑤.严重动脉硬化、DVT、充血性心衰、皮炎、静脉结扎、坏疽或植皮患者禁止使用。5、心理护理下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。6、预防及健康宣教①卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。②长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。③尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。④注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师⑤低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。⑥勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。⑦高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。⑧戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。05问题讨论Partfive•对疑难问题的护理给与相应补充？•如何避免或减轻静脉血栓的并发症？•请指出幻灯片内容的不足加以改正。•THANKYOUFORYOURATTENTION