慢性肾脏病.ppt

浅谈慢性肾脏病肾脏肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。正常肾脏重约125～150g,长10～12cm,宽5～6cm,厚3～4cm。肾脏的结构-肾单位(200万/两个肾，50万正常即可维持内环境稳定)肾小球肾小囊肾小体近端小管曲部直部细段降支细部升支细部远端小管曲部直部肾小管肾单位glomerulustubule肾功能（renalfunctions）生成尿，排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌代谢功能某些激素的代谢场所肾脏的内分泌功能血管活性激素肾素（renin）血管紧张素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素1-羟化酶（1-hydroxylase）促红素（erythropoietin,EPO）肾脏内分泌功能障碍1.活化维生素D3减少2.促红细胞生成素生成减少3.肾素分泌增多4.甲状旁腺激素和胃泌素灭活障碍5.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统功能障碍肾脏内分泌功能障碍1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统2.促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3.1,25-(OH)2VitD34.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5.甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD）世界范围的公共健康问题发病率高,知晓率低预后差花费高（美国透析65000美元/年人，肾移植40000美元/年人；中国透析6500美元/年人，肾移植几万元）慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)（肾脏逐渐失去功能---沉默的疾病）肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低肾损害指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害(正常125ml/min)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，都称之为慢性肾功能衰竭(CRF)。慢性肾脏病发病现状据统计,目前世界上患肾病的人口已超过5亿,慢性肾病已经成为全球性公共卫生问题。2010年全世界有近200余万人靠透析生存,并以平均每年8％的幅度增长。而且,慢性肾病发病还呈现出年轻化趋势。在全球慢性肾病不断攀升的同时,公众对该病的防治知识却普遍缺乏。在美国,慢性肾病的知晓率为41.3%，新加坡为10.3%，香港地区为29.4%，我国内地仅为8.7%，即呈现“高患病率,低知晓率”的状态。今年3月10日第6个“世界肾脏日”主题是”齐保肾，同护心”，以推动公众重视肾脏，及早预防和治疗肾病。心与肾是一对“难兄难弟”,肾病会恶化心脏疾患,而心脏隐患或许会以肾病的形式表现出来。因此,如果患有肾病,别忘查查心脏;如果心脏不适,最好也留心一下您的肾世界肾脏日(WKD)(每年3月第2个周4)2006年世界肾脏日为3月9日，主题是“慢性肾脏病”，宣传口号“关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防”;2007年世界肾脏日为3月8日，主题是“了解您的肾脏”，口号是“您的肾脏健康吗？”;2008年世界肾脏日为3月13日，主题是“令人惊奇的肾脏”，口号是“您的肾脏健康吗？”;2009年世界肾脏日为3月12日，主题是“稳定血压”，口号是“保持肾脏健康”;2010年世界肾脏日为3月11日，主题是“保护您的肾脏，控制糖尿病”;2011年世界肾脏日为3月10日，主题是“齐保肾，同护心”。慢性肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2）采取措施1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD发生的危险因素2肾损害，GFR轻度下降60~89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30~59评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病45%高血压27%其他15%肾小球肾炎8%不知道/失访5%CKDESRDCVDCKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症CKDESRDCVDCKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症透析主要死因关注ESRD＝关注生命降低ESRD,意味着减少死亡降低尿蛋白与降低血压可降低ESRD医师:选择合适的药物降低ESRD？ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320TomasMC,etal.KidneyInt.2003;63:1577-1579*RCT:randomizedcontrolledtrial免疫复合物沉积高血压高血糖蛋白尿肾血流动力学异常脂质代谢紊乱细胞因子/生长因子肾小球硬化低蛋白血症高凝状态肾血管硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血定义：慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概述CRF分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期常见病因原发或继发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病病因与发病机制肾脏病的原因引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭发病机制1.健存肾单位日益减少GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑发病机制2.矫枉失衡高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管－肾间质损害肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害尿毒症各种症状的发生机制1.水、电解质和酸碱平衡失调2.尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）3.肾的内分泌功能障碍一、水、电解质和酸碱平衡失调1.钠、水平衡失调2.钾的平衡失调3.酸中毒4.钙和磷的平衡失调5.高镁血症临床表现1.高血压2.心力衰竭3.心包炎可分为尿毒症性或透析相关性4.动脉粥样硬化5.呼吸系统症状二、心血管和肺症状1.贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现2.出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常四、神经、肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）六、皮肤症状皮肤瘙痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进骨质疏松和骨硬化⑵VitD代谢障碍佝偻病和骨软化⑶酸中毒：①促进骨盐的溶解②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收八、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染1.原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常2.尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染一、基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊断二、寻找肾功能恶化的诱因血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1.饮食治疗（1）限制蛋白饮食GFR50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR20m1／min每日可加5gGFR5m1／min每日用约20g优质蛋白（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2.必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3.控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4.其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄蒲公英黄芪5.中医药疗法1.水、电解质失调（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、并发症的治疗（2）高钾血症的处理高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50-l00ml+胰岛素6-12Uivdrip●透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析２.心血管和肺并发症3.血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）４.感染应选用肾毒性最