螺旋体病之莱姆病讲义

螺旋体病之莱姆病二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现六、实验室及其他检查一、概述七、并发症与后遗症八、诊断和鉴别诊断九、治疗与预后十、预防概述一病原学二伯氏疏螺旋体（Bolreliaburgdorferi）•传染病学（第9版）二、病原学1982年Burgdorfer从蜱和患者的标本中分离，1984年命名为伯氏疏螺旋体。在分类上属于螺旋体的一种，是单细胞的螺旋体。其形态较小，长约4～30µm，横径在0.22µm左右，有3～10个以上大而稀疏的螺旋，电镜下可见每端有7～15条鞭毛。由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。革兰染色阴性，吉姆萨染色呈淡蓝色，微嗜氧，属发酵型菌。在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSKⅡ培养基内生长良好。伯氏疏螺旋体•传染病学（第9版）感染人体后6～8周产生特异性的IgM抗体达高峰，以后下降，可用于诊断。A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大，可致机体在感染2～3个月后出现特异性IgG及lgA抗体并持续多年，用做流行病学调查。伯氏疏螺旋体对热、干燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二醛、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力；对青霉素、氨苄青霉素、四环素、红霉素等抗菌素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。流行病学三（一）传染源•传染病学（第9版）本病主要传染源和保存宿主是啮齿目的小鼠。中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主；美国以白足鼠为主。此外还发现鹿、兔、狗、牛、马等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存宿主。鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。患者仅在感染早期血液有伯氏疏螺旋体，作为传染源的意义不大。•传染病学（第9版）•蜱虫若虫阶段•蜱虫成虫阶段（三）人群易感性•传染病学（第9版）人群对本病普遍易感，以散发为主。感染后显性感染与隐性感染之比例为1︰1。发病年龄以青壮年居多，无性别差异。显性或隐性感染者体内均可产生特异性IgM和IgG抗体。特异性IgG抗体可长期存在，但对人体无保护作用，故可反复感染本病。（四）流行特征•传染病学（第9版）本病在世界各地均有流行，全球70多个国家有此病例报告，广泛分布于美国东北部、欧洲（包括德国、奥地利、斯洛文尼亚和瑞典以及英国的部分地区）、俄罗斯、日本和我国。我国已有29个省、自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例，包括东北林区、内蒙古林区和西北林区等主要流行地区在内的19个省、区存在本病的自然疫源地。人群感染率林区为5％～10％、平原地区在5％以下。全年均可发病，6～10月高发，以6月最高。感染者以青壮年、从事野外工作的人员为主，与接触机会多少有关。发病机制与病理四（一）发病机制蜱叮咬人体时，伯氏疏螺旋体随唾液进入宿主皮肤，经3～32天由原发性浸润灶向外周迁移，并经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及器官（如中枢神经系统、关节、心脏和肝脾等）。伯氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑、同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏螺旋体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导交叉反应，产生循环免疫复合物，活化与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时螺旋体的脂多酯具有内毒素的生物学活性，非特异性激活单核巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和补体，产生多种细胞因子，两者共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。•传染病学（第9版）（二）病理解剖皮肤病变：早期可见充血，表皮淋巴细胞浸润，浆细胞、巨噬细胞浸润等非特异性的改变，偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助于诊断。晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主细胞浸润，明显的皮肤静脉扩张和内皮增生。神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。关节病变：主要表现为滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润等。还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位的受累。•传染病学（第9版）临床表现五（一）潜伏期为3～32天，平均为7天。（二）本病临床表现多种多样，是以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受累的炎性综合征；主要特征为慢性游走性红斑（erythemachronimumi-grans，ECM）；个别患者可以出现后遗症。根据病程经过可将莱姆病分为三期，病人可仅有一种病期，也可同时具有三个病期：•传染病学（第9版）1.第一期（局部皮肤损害期）莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。（1）皮肤损害70％～80％的患者发生慢性游走性红斑或丘疹，一般发生在蜱叮咬后3～32天。起初为充血性红斑，由中心逐渐向四周呈环形扩大，直径8～52mm，边缘色鲜红而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鳞屑。有轻度灼热和瘙痒感。皮疹中心有时呈深色红斑、水痘或坏死。慢性游走性红斑不仅出现在蜱虫叮咬处，全身各部位的皮肤均可发生红斑，多见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等部位，儿童多见于耳后发际。而手掌、足及黏膜罕有受累。红斑一般在3～4周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现后几天，螺旋体经血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25％的患者不出现特征性的皮肤表现。•传染病学（第9版）（2）伴随症状伴随皮肤表现的有发热、寒战、咽痛、刺激性咳嗽、极度不适、倦怠、肌痛、关节痛、剧烈头痛、颈强直、蛋白尿。少数患者可见全身表现包括结膜炎、虹膜炎或全眼炎、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、睾丸肿大。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。（3）慢性萎缩性肢端皮炎一般发生在发病数年之后，起初为红色或淡黄色皮疹，有时变成硬化性或萎缩性。•传染病学（第9版）2.第二期（播散感染期）（1）神经系统表现本期可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、颅神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累表现，病变可反复发作，偶可发展为痴呆及人格障碍，发生率约15%～20%。脑膜炎患者可出现头痛、呕吐、眼球痛、颈强直等脑膜刺激征表现；约1/3患者可出现明显的脑炎症状，脑炎患者可出现兴奋性升高、睡眠障碍、谵妄、脑电图异常等；神经炎可见于半数患者，面神经损害最为常见，眼神经、视神经、听神经及周围神经均可受损伤。面神经损害表现为面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。在青少年多可完全恢复，中、老年常出现后遗症。•传染病学（第9版）（2）循环系统表现约80%患者在皮肤病变后3～10周出现房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能不全。心脏损害一般持续数日至6周，但可反复发作。•传染病学（第9版）3.第三期（持续感染期）（1）关节损害此期主要特点，60％的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘等大关节受累多见，表现为反复发作的单关节炎，出现关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活动受限，可伴随体温升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含量升高，并可查出伯氏疏螺旋体。（2）萎缩性肢端皮炎莱姆病晚期可出现慢性萎缩性肢端皮炎，主要见于老年妇女前臂或小腿皮肤，初期表现为皮肤微红，数年后出现萎缩硬化。•传染病学（第9版）（3）眼病变不常见，多见于第二、三期患者。有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。（4）先天性感染莱姆病可通过母婴传播引起先天性感染，导致婴儿出现并指畸形、先天性心脏病、脑皮质性失明、早产、死胎或皮疹等不良结局。•传染病学（第9版）•传染病学（第9版）•蜱虫咬伤局部充血皮损•游走性红斑•传染病学（第9版）•游走性红斑•莱姆病慢性关节损伤实验室及其他检查六•传染病学（第9版）六、实验室及其他检查外周血白细胞总数正常，血沉快。（一）血常规（二）病原学检查1.伯氏疏螺旋体检查取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本，用暗视野显微镜或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可诊断，但检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养分离螺旋体，阳性即可诊断，但培养约需1～2个月。2.PCR检测检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体DNA，具有高的敏感性和特异性。•传染病学（第9版）1.ELISA测特异性抗体ELISA检测血清或脑脊液中的特异性抗体，主要用于初筛检查。特异性IgM抗体多在游走红斑发生后2～4周出现，6～8周达高峰，4～6个月降至正常水平；特异性IgG抗体多在病后6～8周开始升高，4～6个月达高峰，持续至数年以上。2.免疫印迹法检测特异性抗体免疫印迹法（immunoblot，IB）用于ELISA法筛查结果可疑者，主要用于确认试验。3.两步检测法（Two-tiertesting）为减少ELISA法假阳性结果的影响，用免疫印迹法进行核实诊断。对ELISA法阳性结果者，用IB法进行确认试验，称为两步检测法。ELISA法检测阴性结果则不需进行IB确认。（三）血清学检查并发症与后遗症七•传染病学（第9版）七、并发症与后遗症部分莱姆病患者在进行有效抗生素治疗后，仍留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知困难等后遗症，持续症状平均达6.2年。诊断和鉴别诊断八•传染病学（第9版）（一）诊断莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行。1.流行病学资料：生活在流行区或数月内曾到过流行区，或有蜱虫叮咬史；2.临床表现：疾病早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累；3.实验室检查：分离培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。•传染病学（第9版）（二）鉴别诊断1.鼠咬热发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病相似，但都有鼠或其他动物咬伤史，血培养小螺菌阳性，并可检出特异性抗体可以与本病鉴别。2.恙虫病发热、淋巴结肿大等临床表现与本病相似，但可见恙螨叮咬处皮肤焦痂、溃疡，周围有红晕等特征表现；进行血清学检测可帮助鉴别。3.风湿病发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等临床表现与本病相似，但抗溶血性链球菌“O”抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出链球菌等可帮助鉴别。4.其他本病还应与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染等疾病进行鉴别。治疗与预后九•传染病学（第9版）（一）治疗及早应用抗菌药物治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎等并发症出现。约6%左右患者应用青霉素时可出现赫氏反应，应密切观察并及时处理。（1）第一期：成人：可应用多西环素0.1g/次，2次/天，口服；阿莫西林500mg/次，3次/天；红霉素0.25g/次，4次/天，口服；头孢呋辛酯500mg/次，2次/天，口服。疗程3～4周。儿童首选阿莫西林治疗，剂量为40mg/（kg·d），也可按红霉素30mg/（kg·d）进行治疗，分4次口服；头孢呋辛酯20～30mg/（kg·d），分2次口服，每日最大剂量为1000mg/d。疗程3～4周。1.病原治疗•传染病学（第9版）（参考）2014年国际莱姆病及相关疾病协会（ILADS）制定的《莱姆病证据评估和指南建议：已知蜱虫叮咬，游走性红斑皮疹和迁延性腹泻病的临床管理》（以下简称《2014+ILADS莱姆病证据评估和指南建议》）建议如下：初始治疗EM一线药物有阿莫西林，头孢呋辛及强力霉素。阿莫西林1500～2000mg/d，分次服用，头孢呋辛500mg/次，2次/天，强力霉素100mg/次，2次/天，疗程均为4～6周。也可以选择阿奇霉素250～500mg/d，疗程21天。小儿给药的剂量如下：阿莫西林50mg/（kg·d），3次/天，最大每日剂量为1500mg，头孢呋辛20～30mg/（kg·d），2次/天，每日最大剂量为1000mg/d，疗程均为4～6周。阿奇霉素首日10mg/kg，之后5～10mg/（kg·d），每日最大剂量为500mg，疗程21天。8岁及以上的儿童方可选择强力霉素，剂量为4mg/（kg·d），分两次服用，每日最大剂量为200mg。•传染病学（第9版）在积极治疗疗程结束后仍有持续症状