肩周炎

肩周炎一、概述肩周炎，又称黏连性肩关节囊炎，俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊炎及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而已活动时疼痛、功能受限为临床特点。多见于中年人和老年人，50岁左右易患病，女性多于男性。左厕多于右侧，亦可两侧先后发病。本病有自愈趋势，约需要两年左右，常因功能障碍而就诊。（一）病因肩周炎是多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为临床特点。它是在肩关节周围软组织退变基础上发生的，部分病人，可有局部外伤史和某些诱因如慢性损伤，局部潮湿受寒等，或继发于肩部软组织及全身性疾病。长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的诱因。（二）病理分期肩周炎的病理过程可分为：凝结期、冻结期和解冻期（或分为疼痛期、僵硬期和恢复期）。1.疼痛期病变主要位于肩关节囊，肩关节造影常显示有关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞，关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连。肱二头肌腱伸展时，有不适及束缚感，肩前外侧疼痛，可扩展至三角肌止点。2.僵硬期随着病变的加剧进入冻结期。此期的临床表现为持续性肩痛，夜间加重，不能入眠，上臂活动及肩傻盂肱关节活动受限达高峰，通常在7到12个月或数年后疼痛逐渐缓解，进入末期。之期除关节囊挛缩外，关节周围大部分软组织均受累，胶原纤维变性，组织纤维化并挛缩失去弹性，脆弱而易撕裂。后期肱韧带增厚挛缩成索状。冈山、冈下、肩胛下肌紧张，将肱骨头抬高，限制其各项活动。滑膜隐窝大部分闭塞，肩峰下滑囊增厚，腔闭塞、关节囊、肱二头肌腱与腱鞘均有明显粘连。3.恢复期约7-12个月后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢性、进行性松懈，活动度逐渐增加。（三）诊断要点1.体格检查可见肩部活动明显受限，压痛点不太固定，可发生在肩前方的喙突外侧肱骨姐间结节间沟，肩峰下、及肩峰后可见肩胛肌，冈山、冈下肌肌三角肌萎缩，有时因并发上肢血液循环障碍或血管痉挛而出现手部肿胀、发凉、手指活动时疼痛不适等。2.化验检查常无阳性发现。可有糖尿病史。3.x线检查关节下部皱褶消失。注意颈椎、臂丛、胸部疾病的检查。不要忽略的胸锁关节的检查，并应想到肿瘤转移。（二）主要功能障碍肩周炎和其他软组织慢性损伤性炎症一样，是自限性疾病，预后良好，但处理不当会加重病变，延长病期，遗留永久性功能障碍。1、肩关节疼痛疼痛是突出的症状，疼痛的特点一般位于肩部前外侧，也可扩大到腕部和手指，有的放射至后背、三角肌、三头肌、二头肌。2、肩关节活动障碍和肌萎缩无力三角肌出现萎缩，肩关节活动受限，活动以外展和内旋受限为主，其次为外旋，肩关节屈曲受累常较轻。由于肩关节外展、内旋、外旋受限，因而常严重影响日常生活活动。三、康复护理评估早期肩周炎的主要功能障碍是因为肩关节疼痛而致活动范围受限，进一步限制活动，最终致冻结肩。因此，对此病的评估是很重要的。主要侧重于疼痛的程度评估（可采用视觉类比法）以及肩关节的ROM测量。此外，由于肩关节活动受限（外展、内旋、外旋受限突出），因而严重影响日常生活活动。故还可进行综合性评估，如ADL评估等，这里推荐Rewe肩功能评定，Rewe肩功能评定标准项目评分I疼痛无疼痛25活动时期轻微疼痛12在无疼痛基础上活动时疼痛增加。6活动时中度或严重的疼痛。3严重疼痛，需依靠药物0II稳定性正常：肩负在任何部位都坚强而稳定25肩部功能基本正常，无半脱位或脱位肩部外展、外旋受限，轻度半脱位复发性半脱位复发性脱位III运动o201050I．外展151°-170°Ii.前屈120°-150°91°-119°31°-60°＜30°Iii.外旋（上臂放在一侧）80°60°30°＜30°Iv.内旋拇指触及肩胛角拇指可触及骶尾部拇指可触及股骨粗隆拇指可触及股骨粗隆以上IV.肌力（与对侧肩部对比，可用徒手，拉力器或Cybex）正常良好一般差V．功能I.正常功能(可以进行所有的日常生活和体育娱乐活动；可以提重12kg以上；可以游泳，打网球和投掷)Ii.中等程度受限（可以进行一般的日常生活活动；可游泳和提重6-8kg；可打网球石打垒球受限）Iii.头上方的工作中度受限（可提重中度受限＜4kg；田径运动中度受限；不能投掷和打网球，生活自理能力差(如洗脸、梳头的活动，有时需要帮助）Iv.明显功能受限（不能进行通常的工作和提物；不能参加体育活动；没有帮助，不能照顾自己的日常生活活动。）V.上肢完全残疾1512750532053201064025201050本法总评标准：优秀：100-85;好：84-70，一般：69-50，差：≤40四、康复护理原则与目标1、康复护理原则是针对肩周炎的不同时期，或是其他不同症状的严重程度采取相应的康复护理措施。2、康复护理目标1）短期目标：解除疼痛，预防关节功能障碍为目的。2）长期目标：消除恢复期残余症状，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的且ADL的水平提高并能够预防疾病发生的诱因。五、康复护理措施肩周炎有其自然病程，一般在一年左右自愈，但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍；早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。（一）缓解疼痛1、药物治疗肩周炎病人的肩关节及周围组织肌肉疼痛具有持久性，夜间自觉加重，影响睡眠。早期，可服用消炎镇痛和舒筋活血药物，也可外用止痛喷雾剂、红花油等；适当物理治疗改善血液循环，消除肌肉痉挛，防止粘连，并有一定的镇痛作用。2、常用的物理因子治疗可采用高频透热治疗：选用短波、超短波和微波，微热量至温热量，每次15-20分钟，1次/1天，一疗程10-15次；超声波治疗：如有明确痛点，可选1-2个痛点处应用，1.5W/cm2,每点8分钟，1次/1天；热疗：中药局部熏蒸、红外线局部照射等；中频电疗，疼痛明显者可选用电脑中疗、干扰电治疗等，电极置于痛点或痛点周围；磁疗按摩治疗：肩关节周围，每次20分钟，1-2次/天。也可用其他物理因子联合应用并积极治疗原发病，如：颈椎病，类风湿性关节炎、骨质疏松等。3、健康教育通过改变病人对疼痛的认知和处理过程来帮助病人学习自我控制我自我处理疼痛的能力，教会病人肌肉完全运动、腹式深呼吸和局部自我按摩等。尽量减少使用患侧的手提举重物和过多活动肩关节。(二)保护肩关节在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，例如患肢提举重物等；维持良好姿势，减轻对患肩的挤压；维持足够关节活动度范围和肌力训练；疼痛明显时要注意患侧肩关节的休息，防止有过多的运动，同时避免再次发生疲劳性损伤；疼痛减轻时，可尽量使用患侧进行ADL技能的训练。（三）良肢位较好的体位是仰卧位时在患侧肩放置一薄枕，使肩关节呈水平位，如此可使肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息。在健侧卧位时，在病人胸前放置普通木棉枕，将患肢放置上面。一般不主张患侧卧位，以减少对患肩的挤压。避免俯卧位，因为俯卧位既不利于保持肩、颈部的平衡及生理曲度，又影响呼吸道的通畅，因努力加以纠正。（四）关节松动术主要是用来活动、牵伸关节。可改善血液循环、减轻肌痉挛，松解关节的粘连等，别人在行此治疗时，身体完全放松，感到舒适，治疗者抓握和推动关节，切忌手法粗暴，不应引起疼痛，做完后嘱病人立即进行主动活动，否则常不能收到预期的效果。避免出现骨折、脱位等并发症。（五）按摩按摩是中国传统医学治疗肩周炎的有效方法之一，按摩治疗每日一次，每次为一疗程，常用手法如下:1.松肩病人坐位,肩部放松。治疗者站于患侧身后，用拇指推，掌根揉，五指捏等手法沿各肌群走向按摩5-10分钟，手法由轻到重，由浅到深。2.通络取肩井、肩贞、中府、天宗等穴、每穴按压1分钟，以病人有酸、麻、胀感微宜。3.弹筋拨络体位同上，治疗者以拇指尖端垂直紧贴肱二头肌长头肌腱，在肱骨结节间沟内，沿肌腱走向横行拨络。然后再沿喙缘韧带拨络，用拇指和食指中指相对捏拿肱二头肌短头，肱二头肌长头、胸大肌止点等处，最后用捏揉手法放松局部。4.动摇关节体位同上。治疗者与患手相握，用力抖动，边抖边做肩关节展收、屈伸、旋转、环绕等各方向的活动。另一只手置患肩作揉捏，幅度由小到大，注意每次推拿应对其中一两个方位的摆动幅度要超过当时的活动范围，在下一次推拿时再选另两个方位。5.用抖法搓法结束治疗。（六）功能锻炼1、下垂摆动练习躯体前屈位，是患臂自然下垂，注意将肩关节周围肌腱放松。即当推动该臂时出现自然摆动，则表明已松弛。在此体位下做前后、内外绕臂摆动练习，幅度可逐渐增大。此练习时间宜坚持较长，直至手指出现发胀，麻木为止。此时记录摆动时间。直腰休息片刻(可作患臂随意活动，然后手持重物约1-2kg，在按原体为同样时间的前后、内外、绕动摆动，2次/天。亦可俯卧位下进行，即将患肩垂于床外，然后做放松摆动和提物摆动练习。2、上肢无痛和轻痛范围内对的功的练习由于粘连组织有时不能单纯依靠摆动得到足够牵张，此时宜在无痛和轻痛范围内作牵张练习，包括用体操棒和吊环等，用健侧带动患侧的各轴位练习。每次10-15分钟，1-2次/天。在此类活动中必须注意：只允许在无痛或轻痛范围内活动，因为疼痛常可反射性的引起或加重肌肉痉挛，从而对功能恢复不利；由于肩关节粘连，活动，常以肩带活动做替代，为此宜用压肩带，使肩带活动尽可能减少；在每次活动以后不引起疼痛加重为宜。如出现疼痛加重，应减量。六、康复护理指导（一）用药指导1、肩周炎病人痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松或复方倍他米松能明显缓解疼痛。2、疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。（二）加强生活护理防受寒、防过劳、防外伤。尽量减少使用患侧的手，提取重物或过多活动肩关节，以免造成进一步疲劳性损伤。肩关节劳损和损伤后应及时治疗，以免遗留后遗症。老年人应每日做各种体育锻炼如体操、扩胸器、哑铃、太极拳等。（三）护理指导肩周炎病人在医院治疗一段时间后，出院回家最有效的治疗的是自我锻炼。1、梳头双手交替动作，由前额、头顶、枕后，耳后，向前、纵向绕头一圈，类似梳头动作，每组可15-20次，每日3-5组。（7-3）2、爬墙练习患肢上举用力尽量向上爬墙。每日争取多向上数一道砖缝，逐渐可锻炼抬高患肢，直至正常。(7-4)3、揽腰即将两手在腰后相握，以健手拉患肢，使肩内旋、内收，逐渐增加摸背程度。（7-5）4、拉轮练习在墙和树上安滑轮，并穿过一绳，两端各系一小木棍，往复拉动锻炼。5、屈肘甩手背部靠墙站立和仰卧于床上，上臂贴身，屈肘，以肘部为点进行外旋活动。6、展翅站立，上直自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓向上用力抬起，到最大限度后停十秒左右，然后回到原处，反复进行。7、体操棒练习预备姿势：病人持体操棒于体前，两手抓握棒的距离尽可能大些，分腿直立。为防止衣肩带活动代替肩关节活动可用压肩带。动作：1）前上举，以健臂带动患臂，缓慢作前上举，重复15-20次；2）患侧上举，以健臂带动患臂缓慢作侧前上举，重复15-30次；3）作前上举后将棒置于颈后部，并还原放下，重复15-30次；4）两臂持棒前平举，作绕圈运动，正反绕圈各重复15-30次；6）将棒斜置于体后，先患侧手抓上端，健侧手抓下端，以健臂带动患臂做外旋动作，重复15-30次，然后换臂，健侧手抓上端，患侧手抓下端，健侧臂上提作嗯患肩内旋动作，重复15-30次。其他还可以选定滑轮装置，健臂辅助患肩做o屈伸。旋转活动等。注意事项：1）上述动作范围宜逐渐增大；2）如一动作完成后感肩部酸胀不适，可稍事休息后再做下一动作；3)每动作均应缓慢，而且不应引起疼痛。上述锻炼方法宜一日多次进行，如在家时，可因地制宜，根据上述原则和要领进行锻炼。