急性胰腺炎诊治指南

12015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科一、演变历程•1889年，Fitz就提出急性胰腺炎（AP）按病理特征分为出血型、坏疽型及化脓型。•1894年，Koerte提出AP延迟手术的观点：“在急性期，不推荐手术治疗，因为此时的病人有发生心血管衰竭的风险。有胰腺脓肿形成才是手术的适应证。”。•2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》•2006年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。•近年，有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎诊治。22015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科二、指南提要•临床诊断•AP病理分型及严重度分级•病程分期•全身及局部并发症•治疗32015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断（一）定义急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。42015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。增强CT为诊断AP有效检查方法，BalthazarCT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。52015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。增强CT为诊断AP有效检查方法，BalthazarCT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。62015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断72015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断82015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科三、临床诊断（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。92015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科•临床诊断•AP病理分型及严重度分级•病程分期•全身及局部并发症•治疗102015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科四、AP病理分型及严重度分级（一）病理分型1．间质水肿型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性／局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。2．坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺实质和／或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值。112015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科四、AP病理分型及严重度分级（二）严重程度分级1．轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1—2周内恢复，病死率极低。2．中重症急性胰腺炎(MSAP)（moderatelysevereacutepancreatitis）：伴有一过性（48h）的器官功能障碍。早期死亡率低，后期如坏死组织合并感染，死亡率增高。3．重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：约占AP的5%~lO%，伴有持续（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭（表3）。122015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科四、AP病理分型及严重度分级132015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科•临床诊断•AP病理分型及严重度分级•病程分期•全身及局部并发症•治疗142015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科五、病程分期（一）早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，此期构成第一个死亡高峰，治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护治疗。（二）中期（演进期）发病2周至4周，以胰周液体积聚或坏死后液体积聚为主要变现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。（三）后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。152015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科•临床诊断•AP病理分型及严重度分级•病程分期•全身及局部并发症•治疗162015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科六、全身及局部并发症（一）全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症包括:1.SIRS、2.脓毒症、3.多器官功能障碍综合征（MODS）、（multipleorgandysfunctionsyndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、（multipleorganfailure）5、腹腔间隔室综合征（ACS）（abdominalcompartmentsyndrome）等。172015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科六、全身及局部并发症（一）全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症包括:1.SIRS、2.脓毒症、3.多器官功能障碍综合征（MODS）、（multipleorgandysfunctionsyndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、（multipleorganfailure）5、腹腔间隔室综合征（ACS）（abdominalcompartmentsyndrome）等。182015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科六、全身及局部并发症（二）局部并发症1．急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2．急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3．包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4．胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后4周，假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死。192015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科•临床诊断•AP病理分型及严重度分级•病程分期•全身及局部并发症•治疗202015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科七、治疗（一）针对病因的治疗1．胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。2．高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。3．其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。212015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科七、治疗（二）非手术治疗1．一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物或蛋白酶抑制剂等。2．液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome．CLS），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度，可通过动态监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心率、血压、尿量、红细胞比容及混合静脉血氧饱和度等作为指导。3．器官功能的维护治疗：（1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。（2）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。222015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科七、治疗4．营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。5．抗生素应用：AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄，免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。6．中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。232015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科七、治疗4．营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。5．抗生素应用：AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄，免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。6．中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。242015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科七、治疗（三）腹腔间隔室综合征的治疗MSAP或SAP患者常合并腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndro