一般患者护理记录书写

一般患者护理记录书写王淑艳2017-4一、概念护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。二、意义•护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平；•病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；•在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；•在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。•病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。证据凭据护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分“Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen(如果某事没被记录即没有发生)”-摘自《国内外护理进展》三、护理记录书写中存在的共性问题•1、记录缺乏真实性；•2、主观臆断；•3、嘱托性语言较多；•4、连续性差，无动态观察记录；•5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节；•6、护理记录不能体现护理动态过程；•7、护理记录不能体现护理行为；•8、护理记录不全；•9、护理记录连续性差；•10、护理记录没有体现因人施护和因病施护；怎样记录患者护理记录基本要求•客观•真实•准确•及时•完整•规范重点要求•客观性----真实、准确•时效性----及时、动态、完整•循证性-----学科、科学、规范写什么•记你看到的•记你监测到的•记你听到的•记你做到的护理记录的思维模式•以整体护理为思维模式•体现护理程序的应用•按PIO思路书写：P—Problem（问题）I—intervention（措施）O—outcome（结果)•护士执业和护理记录要符合法律法规•要有证据意识，护理记录是重要的书证护理记录的主要内容护理记录主要内容患者的客观病情实施的处理措施效果评价A护理记录的主要内容•患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。B护理记录的主要内容•护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。•效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。护理记录形式及要求•护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录P—Problem(问题)I—intervention（措施）O—outcome（结果）•形式：采用时点记录法适用范围•护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。记录频次A•根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。•一般情况下：•一级护理每日至少记录一次；•二级护理至少三日记录一次；•三级护理至少一周记录一次；•急诊入院连续记录2天；•特殊检查前后各记录一次；记录频次B•手术前要记录术前准备情况；•手术当天要有术后护理情况的记录；•术后前3天，每天至少记1次；•出院应有出院记录。•护士记录后及时签全名•病情变化应及时书写护理记录。•心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。记录频次C•存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求：•1.按分级护理巡视要求•2.按护理常规要求•3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。一般患者护理书写要求一般患者护理书写要求（一）•1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关规范。•2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。一般患者护理书写要求（二）3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。记录内容包括患者主诉、简要病史、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。一般患者护理书写要求（三）•4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程准确、客观记录。（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录其具体数值。一般患者护理书写要求（三）•（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。一般患者护理书写要求（三）（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和效果，健康教育执行情况以及向患者交代的注意事项。病情观察记录为护士动态观察记录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客观描述并做好记录。一般患者护理书写要求（四）•5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致（1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与治疗记录医嘱内容相一致。（2）根据医嘱、病情、及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱到等相关内容保持一致。一般患者护理书写要求（四）•5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致（3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如资料病例诊断左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状，体征，遵医嘱给予治疗及护理措施等内容。（4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、客观记录一般患者护理书写要求（五）•6.手术患者护理记录（1）术前记录一般在术前1日记录，记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术中、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。一般患者护理书写要求（六）•6.手术患者护理记录（2）术后记录患者回病房处置后应即刻记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、估计级别、体位、生命特征、液体输注情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。一般患者护理书写要求（七）7.转入或转出记录患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。一般患者护理书写要求（八）8、出院小结一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院指导并记录、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。一般患者护理书写要求（九）9、对于病重、病危大抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。其它相关内容记录要求(一）实验室检查结果记录一般情况不需记录与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录•大便潜血＋＋•血钾3.0mmol/L•血气分析结果•同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录（二）出入量的记录要求A•一般患者记录在专用出入量记录单上•危重患者出入量记录在重护单出入量栏内入量栏出量栏饮食、饮水、输入液体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管饲的方式及内容患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并记录性状（二）出入量的记录要求B•为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量•液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。•大便含水量30~80%，100-200ml/次，应计大便重量和含水量。（二）出入量的记录要求c•液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时,总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上•总结时未输入的液体如何计算？(三）各种导管评估记录要求•评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等•记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过防止导管滑脱管理流程评估导管导管风险程度分级对病人进行宣教红色标识重点防范、加强巡视对病人进行宣教低危中危高危（四）坠床/跌倒危险因素评分记录要求•入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上•评分≥4分，须向患者及家属宣教相关预防措施，并在告知书上签字（五）压疮危险因素评估记录的要求•按压疮危险因素Braden评分法进行评分•入院时立即进行评分，评分为13-18分需每周评估一次，≤9分或有带入压疮，需每班；≤12分则每天•病情变化时及时评估•评分≤12分应建立翻身卡，并填写压疮上报单，护理部备案（六）血压、药物•血压脉搏监测：q8h体现在体温单上，q6h体现在重症监测单上；•特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效。常规的长期用药体现在医嘱单上即可•长期医嘱执行时间签名杜绝出现医护时间倒置或同步现象。（七）健康教育•可只写一些重要告知内容或告知项目例入院宣教+特殊注意事项，术前宣教+特殊注意事项，术后宣教+特殊注意事项，专科特殊治疗、护理、检查、监测事项等宣教。健康教育内容按护理部2010年新出台健康教育评估表为指引。（八）病人外出找不到•护士当班期间如发现病人外出找不到，须与家属沟通或打电话告知值班医生、总值班等，并在记录中体现什么时间发现、报告谁、什么时间返回。（九）护理记录中的安全提示•关于患者请假离院的记录•重要的告知记录•记录中任何遗漏、不属实、不规范都可能使本可拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境•患者病情变化与医师沟通应注意的问题（十）其他补充要求A•高热患者采取降温措施后，半小时后测体温并在体温单上绘画，体温单上不能反映者，在病程护理记录上记录•转科前记录有缺项，接科者不能补写，应退回原科室书写（十）其他补充要求B•特殊用药使用微量注射泵，重护单上应记录执行时间、速度（新开医嘱、接班时间、更改剂量、停用、换组等），时间具体到分钟•输血要求：“三步曲”：输血开始，15分钟，结束，三时间段观察记录。输血双签名，开始时记录血袋编号（十）其他补充要求C•精练概括防止重复•医护一致•具有动态和连续性的特点•危重护理记录结束后的再次记录划“红线”•12MN后写次日日期，24时不要写0：00，写24：00，以后写0：--提高护理记录书写要八重视•1、重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）•2、重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；•3、重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；•4、重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）•5、重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）•6、重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；•7、重视签字的严肃性；•8、重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性请多提宝贵意见谢谢！