生长抑素在肠梗阻中的应用

生长抑素在急性肠梗阻中的应用同济医院胃肠外科中心肠梗阻的分类急缓：急性/慢性程度：完全/不完全位置：高位/低位血运：单纯/绞窄病因：动力性、机械性、血运性急性肠梗阻的定义起病急，变化快。肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。患者自觉症状重。急性肠梗阻的病变特点为克服肠内容物通过梗阻部位，梗阻以上肠蠕动增强肠腔内气体和液体的蓄积而膨胀血液弥散至肠腔和肠道内容物经细菌分解或发酵肠管膨胀肠管迅速膨胀，发生缺血坏死、穿孔全身性病理生理改变表现为水、电解质酸碱紊乱、感染和中毒、休克及呼吸和循环功能障碍急性肠梗阻的病因和分类机械性肠梗阻最为常见。可因①肠腔堵塞②肠管受压③肠壁病变引起动力性肠梗阻常见病因如：急性弥漫性腹膜炎腹部大手术腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻血运性肠梗阻因肠系膜栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，而发生肠麻痹使肠内容物不能运行。可按肠壁有无血运障碍①单纯性肠梗阻②绞窄性肠梗阻在临床中比较常见的病因有：粘连性肠梗阻约占肠梗阻总数30%~~63%肠扭转肠套叠嵌顿疝肿瘤急性肠梗阻的治疗降低肠内张力纠正水，电解质酸碱平衡补充循环血容量抗生素应用病因处理，解除梗阻手术与非手术治疗传统与目前的非手术治疗方案传统治疗方案目前治疗方案持续胃肠减压持续胃肠减压矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒防治感染和中毒补充循环血量补充循环血量生长抑素减少胃肠液分泌手术治疗解决引起梗阻的原因：粘连松解嵌顿疝松解切开取异物肠套或扭转复位肠切除肠吻合（肿瘤、炎症、绞窄肠管）短路手术：（肿瘤或广泛粘连）肠造口或肠外置术：（肿瘤或全身情况差）1.诊断2.选择合适的治疗方案3.患者不适症状的缓解情况3.手术时机的掌握4.手术方式的选择5.围手术期的观察及6.肠道的外科条件其中延误诊断、拖延治疗是肠梗阻病人死亡的重要原因，在观察病情变化及术前准备中我们应该尽早改善患者不适症状及肠道的外科条件，以利于手术进行。临床处理中的问题：肠梗阻手术与非手术治疗的一个指数：症状持续性疼痛、绞痛3分呕吐4分体征弥漫性腹膜炎10分肠蠕动消失10分肠蠕动减弱3分金属音3分局限性腹膜炎3分腹穿抽出血性液体10(1)（参考）Deltz,Albers.u,SchroederP,et.al.用一个简单的临床指数确定肠梗阻手术适应征.德国医学，1990；7（2）：87X线分期游离气体10分液平始形成1分液平清楚2分液平明显3分实验室检查WBC11*10/L3分血K3mml/L3分如果一个或几个参数合计达10，是手术适应症肠梗阻手术与非手术治疗的一个指数：(2)（参考）我们用回顾性研究，对2002年----2004年我科收住的72例急性肠梗阻患者应用了生长抑素（实验组）；1998----2001年97例收住我科没有应用生长抑素的患者（对照组）在48h内有无接受手术治疗及术中梗阻肠管扩张严重程度和坏死范围进行了比较。年龄范围33—73(平均56+7.3）性别1/3为男性症状有急性肠梗阻表现体征腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进实验室检查白细胞计数＜20.00×10LX线检查无明显肠管绞窄、积气积液征象排除糖尿病患者及有明确原因的肠梗阻病人（如疝）病人入选标准9入院治疗我们对实验组的病人按非手术治疗的常规的同时使用生长抑素（善宁）推荐剂量：250ug/h持续静点，持续2天梗阻症状改善，可持续给药至梗阻解除出现手术指征者，则应立即手术治疗实验组病人手术指征经过48h治疗，症状和放射影像学结果持续存在或加重梗阻原因明确，需手术处理运用生长抑素与未用生长抑素行手术和非手术治疗结果两组之间差异用X2检验，用T检验来确定统计学差异我们在运用生长抑素治疗中有59人(82%)在6h后腹胀，腹痛缓解，而没使用生长抑素的对照组只有21人(22%)6h后腹胀，腹痛缓解（P0.01)82%22%0%50%100%人数实验组对照组病人数6h症状缓解人数运用生长抑素治疗中有13人(18%)在48h内接受了急诊手术，而没使用生长抑素的对照组有46(47%)人在48h内接受了急诊手术（P0.01)18%47%0%20%40%60%80%100%实验组对照组病人数急诊手术手术中发现术前应用生长抑素的患者中，有2（15％）人表现肠管严重扩张和坏死而在术前没有应用的患者39（85％）人有肠管严重扩张和坏死（P0.01)15%85%0%50%100%实验组对照组急诊手术病人肠管严重扩张及坏死人数后对于诊断为单纯性粘连性肠梗阻35例患者在接受生长抑素后只有3(9%)例需手术治疗；在对照组53例中有21(40%)例行粘连手术松解（P0.01)9%40%0%50%100%使用生长抑素未用生长抑素非手术病人手术病人讨论1973年Guillemin博士首先从绵羊下丘脑分离出一种14个氨基酸的多肽，由于它可以抑制生长激素的分泌，遂命名为生长激素抑制因子(SRIF)，后统一名称为生长抑素。Guillemin博士因此而获得了1977年的诺贝尔医学和生理学奖。随着对这一激素的深入研究，发现生长抑素广泛存在于人体的各种组织，具有内分泌、神经内分泌、旁分泌等多种生理学作用。生长抑素生长抑素的结构特点丙甘半胱赖苯丙苏苯丙丝半胱苯丙色赖苏天冬酰胺生长抑素的作用机理可以对胃肠道、胆道、小肠、胰腺分泌细胞有强大抑制作用。抑制水、电解质的分泌可以给肠道一定的时间重建水、电解质平衡。降低梗阻以上肠扩张、紫绀和肠壁坏死的可能。改善病人肠道的外科条件，以利于手术的进行临床研究（1）生长抑素治疗肠梗阻的价值有报道：1998年至2001年间58例肠梗阻病人在常规疗法的基础上加用思他宁，与40例常规治疗的肠梗阻病人相比：在例数、年龄、性别等方面无显著性差异。临床研究（2）Vapreotide,anewsomatostatinanalogueinthepalliativemanagementofobstructiveileusinadvancedcancer.StiefelF,MorantR.DepartmentofMedicineC,Kantonsspital,St.Gallen,Switzerland.SupportCareCancer.1993Jan;1(1):57-8.临床研究（3）Importanceofvasoactiveintestinalpeptideandsomatostatinforfluidlossesinsmall-bowelobstruction.NellgardP,BojoL,CassutoJ.Dept.ofAnaesthesiology,GoteborgUniversity,Sweden.ScandJGastroenterol.1995May;30(5):464-9.临床研究（4）VasoactiveintestinalpeptideandsubstancePreceptorantagonistsimprovepostoperativeileus.EspatNJ,ChengG,KelleyMC,VogelSB,SninskyCA,HockingMP.DepartmentofSurgery,UniversityofFloridaCollegeofMedicine,Gainesville,USA.JSurgRes.1995Jun;58(6):719-23.相关研究进展研究进展（1）Effectsoflanreotideonthehealingofsmallbowelanastomosesfollowingobstructiveileusinrats.DemetriadesH,KanellosI,MantzorosI,KalfadisS,GalovatseaK,ZaraboukasT,BetsisD.4thSurgicalDepartment,AristotleUniversityofthessaloniki,'G.Papanikolaou'GeneralHospital,Thessaloniki,Greece.ColorectalDis.2002Jan;4(1):23-27.研究进展（1）结果实验组肠腔扩张情况轻于对照组。(P0.001)实验组电解质丢失轻于对照组。(P0.001)实验组组织学检查发现其血管吻合口的感染反应轻于对照组，但显微镜下观察伤口愈合程度几乎没有区别。Intestinalwalldamageinsimpleileusinrabbits:immune-modulatorroleofsomatostatin.Jimenez-GarciaA,Balongo-GarciaR,AlconeroFF,ArajiOA,MartinezGJ,HabaMG,MoralesLC,BeviaJM,MartinezJC.DepartmentofSurgery,VirginMacarenaUniversityHospital,FacultyofMedicineUniversityofSeville,Spain.Hepatogastroenterology.2004Jul－Aug;51(58):1030-6.研究进展（2）研究进展（2）结果生长抑素治疗组的肠腔损害情况明显轻于未治疗组。肠腔损害明显与TNF-α和IL-2水平升高有关，而与IL-6水平无关。生长抑素可对肠壁起到细胞保护作用，而且阻碍细胞免疫炎症介质的产生，但对体液免疫没有类似影响。结论生长抑素的作用减少胃肠道的分泌减轻梗阻近端肠腔内液体淤积和肠腔扩张利于肠壁水肿消退循环改善维持水、电解质平衡改善胃肠道的外科条件，利于手术，缩短手术时间减少术后肠管再次粘连、再梗阻