骨折概论 外科学第八版

骨折概论定义骨折(fracture)即骨的完整性和连续性中断。第42章骨折概论成因骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。第42章骨折概论1．直接暴力2．间接暴力3．积累性劳损第42章骨折概论创伤性骨折•暴力直接作用使受伤部位发生骨折。第42章骨折概论直接暴力•暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。第42章骨折概论间接暴力•长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折-称为疲劳性骨折。第42章骨折概论积累性劳损分类•根据骨折处皮肤、筋膜及骨膜的完整性1．闭合性骨折(closedfracture)2．开放性骨折(openfracture)第42章骨折概论闭合性骨折(closedfracture)•骨折处皮肤、筋膜及骨膜完整•骨折端不与外界相通第42章骨折概论开放性骨折(openfracture)•骨折处皮肤、筋膜及骨膜破裂，骨折端与外界相通。•骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。第42章骨折概论根据骨折的程度和形态•1.不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断•2.完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。第42章骨折概论不完全骨折•裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位。•青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似。第42章骨折概论完全骨折•横形骨折;•斜形骨折;•螺旋形骨折;•粉碎性骨折;•嵌插骨折;•压缩性骨折;•凹陷性骨折;•骨骺分离。第42章骨折概论根据骨折端稳定程度分：•稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。•不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第42章骨折概论骨折段移位•骨折段五种不同的移位•1.成角移位•2.侧方移位•3.缩短移位•4.分离移位•5.旋转移位第42章骨折概论•外界暴力的性质，大小和作用方向。•肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。•骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。•不恰当的搬运和治疗。第42章骨折概论造成各种不同移位的影响因素骨折的临床表现及X线检查•临床表现(—般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应)•全身表现•局部表现第42章骨折概论全身表现•1．休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。•2．发热:骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，不超过38℃。第42章骨折概论局部表现•1．骨折的一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍。•2．骨折的特有体征•(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。•(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。•(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。第42章骨折概论骨折的x线检查•X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。•骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。第42章骨折概论骨折的CT检查显示椎体爆裂骨折，骨折碎片突入椎管第42章骨折概论骨折的MRI检查MRI检查示L1压缩性骨折并脊髓损伤第42章骨折概论骨折的早期并发症•1．休克•2．脂肪栓塞综合征•3．重要内脏器官损伤•5．骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)第42章骨折概论重要周围组织损伤•重要血管损伤•周围神经损伤•脊髓损伤第42章骨折概论•由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。•最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。第42章骨折概论骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)5PSignsofIschemicContracture1.Painless(无痛)2.Pallor(苍白)3.Paralysis(麻痹,瘫痪)4.Pulseless(无脉)5.Paresthesia(感觉异常)第42章骨折概论根据其缺血的不同程度而导致•濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。•缺血性肌挛缩——较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。•坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。第42章骨折概论晚期并发症•1．坠积性肺炎•2．褥疮•3．下肢深静脉血栓形成•4．感染•5．损伤性骨化•6．创伤性关节炎•7．关节僵硬•8．急性骨萎缩(acuteboneatrophy，Sudeck’satrophy)•9．缺血性骨坏死•10．缺血性肌挛缩第42章骨折概论感染•开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。第42章骨折概论损伤性骨化•又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。第42章骨折概论创伤性关节炎关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。第42章骨折概论关节僵硬即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。第42章骨折概论急性骨萎缩(acuteboneatrophy，Sudeck’satrophy)损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。第42章骨折概论缺血性骨坏死•骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。第42章骨折概论缺血性肌挛缩•是骨折严重的并发症之一。是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果，它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。•典型的畸形是爪形手和足第42章骨折概论骨折愈合过程•骨折愈合过程骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。第42章骨折概论血肿炎症机化期•骨折后2周内血肿肌化形成肉芽组织-血肿炎症机化期第42章骨折概论原始骨痂形成期•新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨6-12周内骨痂和外骨痂形成第42章骨折概论骨痂改造塑型期•随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需1~2年。第42章骨折概论骨折临床愈合标准•局部无压痛及纵向叩击痛；•局部无异常活动；•X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；第42章骨折概论•骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。第42章骨折概论影响骨折愈合的因素•全身因素•局部因素•治疗方法的影响第42章骨折概论全身因素•1．年龄:不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。•2．健康状况:健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。第42章骨折概论局部因素•1．骨折的类型和数量螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。•2．骨折部位的血液供应这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。第42章骨折概论骨折部位的血液供应•骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。第42章骨折概论软组织损伤程度•严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。第42章骨折概论开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。第42章骨折概论感染治疗方法的影响•1．反复多次的手法复位可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。•2．切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。•3．开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。•4．骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。•5．骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痴生长，不利于骨折愈合。•6．过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。第42章骨折概论第六节骨折的急救•现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理。•骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。第42章骨折概论骨折的急救•1．抢救休克:尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血•2．包扎伤口:开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。•3．妥善固定:固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。•4．迅速转运:病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。第42章骨折概论治疗骨折的原则•治疗骨折有三大原则:即复位、固定和功能锻炼。•1．复位:是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。•2．固定:将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。•3．功能锻炼:是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。第42章骨折概论骨折的复位复位标准:•1．解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。•2．功能复位经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。第42章骨折概论复位方法•1．手法复位•2．切开复位第42章骨折概论手法复位•应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果第42章骨折概论手术切开复位•即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位称为切开复位。第42章骨折概论骨折的固定•外固定——用于身体外部的固定•内固定—---用于身体内部的固定第42章骨折概论ExternalFi