俯卧位通气的临床意义

俯卧位通气的临床意义PronePositionventilation2011.12Contents背景知识1俯卧位通气改善氧合的机制2俯卧位通气与肺保护3俯卧位通气的实施4背景知识•俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)迄今已有60余年的历史。•1949年Ecker提出俯卧手术体位，此后许多学者对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从仰卧位转为俯卧位时功能残气量(functionalresidualvolume,FRV)相应增加，而第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)变化不明显。•1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。•1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）•此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。•直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。•在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。•俯卧位通气（武警总医院）翻身床俯卧位通气改善氧合的机制•ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。•临床研究发现ARDS患者在俯卧位时能减少11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。•同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。•另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)俯卧位通气对预后的影响•Gattinoni等一项临床荟萃分析提示俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的临床随机试验，都未能证明俯卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征患者的预后。与此相反，在四个主要的个体患者临床试验的meta分析中清楚地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的ARDS患者绝对死亡率约可减少10%。•一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6个月的死亡率也有相似的结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d死亡率为37.8%和俯卧位组46.1%，而其6个月的死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究的数据表明，俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.2010Dec8;304(22):2521－2527．俯卧位通气治疗的适应证和应用时机•俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者•应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气;•另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。•目前有观点认为俯卧位通气的指征为氧合指数200mmHg、Murray评分2.5，FiO260%、肺毛细血管嵌顿压18mmHg•当患者被确诊已产生ARDS时,应立即施行俯卧位通气,以达到最佳的治疗效果。并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。对由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)与间接肺外源性导致ARDS(ARDSexp)患者。•研究发现,俯卧位时ARDSexp与ARDSp比较,前者氧合改善程度更为显著,氧合改善速度较快俯卧位通气禁忌症•脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者,建议不要采用俯卧位通气(这类患者不能耐受剧烈的体位改变)。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将肥胖列为相对禁忌证。•关于俯卧位通气并发症的研究报道较少,实际上病情危重的患者实施这种体位时,具有一定的危险性,在具体实施上也受到一定的限制。由于大部分ALI/ARDS患者可能会使用镇静剂和机械通气,为这些全身带着复杂的监护、支持设备和各种导管的患者进行翻转为俯卧位的操作时,容易发生气管插管脱出、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等。俯卧位通气治疗持续时间•目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。判断治疗有效的唯一指标是PaO2。俯卧位通气治疗的实施与护理•患者评估操作前对患者情况进行全面评估,包括原发病、意识状态、血流动力学和氧合状态、局部伤口和皮肤情况,排除俯卧位通气治疗的禁忌证。清醒患者应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感,取得患者的理解、合作。•充分镇静与适当约束为保证治疗效果,减少患者不适,可以采取适当的肢体约束和药物镇静,根据具体情况适当给予镇静和(或)肌松剂,但必须加强监测和护理,保障患者安全。•实施方法由3~4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。•实施前后的护理要点常规监测患者生命体征,必要时给予有创血压监测,记录各种数据以作对照。改变体位前停止鼻饲,妥善固定并夹闭各种引流管以防止反流,检查固定气管导管位置,调整好呼吸机管道支架位置,吸净气道及口咽部分泌物,必要时可在翻身前提高吸氧浓度。•体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等,妥善固定,根据需要及时开放,保持通畅及有效引流。整理及检查呼吸机管道,防止扭曲、折叠,调节呼吸机支架适应体位改变,监测气囊压力。•检查各种导线是否完好,保证各项监测处于功能状态。检查肢体约束是否有效,必要时追加镇静药或肌松药。由于体位的改变可能造成心脏移位,导致某些压力值发生改变,如接受血流动力学监测者需重新调零,使监测数据准确。俯卧位通气的待研究的问题•并非所有病人俯卧位后都能改善氧合。虽然俯卧位通气在多数ARDS病人可以改善氧合,但仍有部分病人实施俯卧位后氧合不但不改善反而恶化,其原因和机制仍不清楚,目前临床上也没有任何指标能预示实施俯卧位的有效性,因而俯卧位改善氧合的机制有待进一步研究阐明。