新中国高血压防治指南

新版《中国高血压防治指南》河北省高血压防治研究中心马淑平我国人群高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量和结构推算，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患有高血压。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。我国4次高血压患病率调查结果年份调查地区年龄高血压诊断标准调查人数高血压人数高血压患病粗率（%)1958-195913省、市≥15不统一739,2045.111979-198029省、市、自治区≥15≥160/95mmHg为诊断高血压，140-159/90-95mmHg之间为临界高血压4,012,128310,2027.73199130省、市、自治区≥15≥140/90mmHg及两周内服用降压药者950,356129,03913.58200230省、市、自治区≥18(≥15)≥140/90mmHg及两周内服用降压药者272,02351,14018.8(17.7)我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查地区年份年龄(%)调查人数高血压人数高血压知晓率(%)高血压治疗率(%)高血压控制率(%)30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005,%)调查年份知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)治疗者控制率(%)1992-199432.422.63.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.02010年修订版《中国高血压防治指南》是在2005年版的基础上，根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国内外最新研究结果和各国指南，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年于2010年底完稿于2011年5月15日在京公布。新的指南更具有中国特色，其中1.对高血压防治的趋势与思考，高血压防治的整合，跨学科合作及战线前移。2.组织长期临床观察性研究，以总结出适合我国人群的危险分层。3.针对我国人群60%为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点，建议开展限盐补钾活动。4.我国研究提示有较高比例的高血压人群中伴有同型半胱氨酸。有研究表明叶酸可预防卒中。5.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强。在我国每年因心血管病死亡的人群至少半数与高血压有关。我国高血压的主要并发症为脑卒中，新版指南强调，控制高血压是预防脑卒中的关键。新旧指南对比一、增加了新的章节1.新增儿童青少年高血压章节，高血压防治应从儿童抓起，提倡从儿童教育入手，从小培养健康生活方式，绝大多数高血压儿童，通过非药物治疗即可使血压达标。2.新增加“继发性高血压”章节，医生对初诊病历应进行继发性高血压筛选。二、检查手段与检查方法强调规范化测量血压方法，推荐上臂式血压计，诊室血压仍是临床诊断和分级的方法。动态血压和家庭自测血压可更好预测心血管事件发生风险，以及检测血压的变异和评估降压效果的方法。三、高血压诊断标准同2005年版的指南高血压定义为：在未使用降压药物的情况，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。(见表1）血压水平分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压≤120和≤80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压(轻度）140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和≤90高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危四、高血压危险分层及靶器官损害新版高血压危险分层仍沿用2005年版指南方法，将患者分为低、中、高及极高危4类。在确定危险分层或血压分级的血压值时，尽可能用近一段时间、非同日几次平均血压测量值，也可用连续7天血压测量后6天血压平均值作为参考。危险因素增加“糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”去掉了“C反应蛋白”检测，增加同型半胱氨酸检测。腹型肥胖的腰围标准改为男≥90cm,女性≥85cm。超重与肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。评估靶器官损害的项目中，增添了多项研究证实，脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素，踝/臂血压指数（ABI）能有效筛查外周动脉疾病、估算肾小球滤过率降低、评估心血管病风险.临床疾患内容增加糖尿病项目。心血管危险因素高血压(1-3级)男性50岁;女性65岁吸烟糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常(6.1-6.9mmol/L)高同型半胱氨酸10μmol/L血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁)腹型肥胖(腰围:男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/㎡)靶器官损害(TOD)左心室肥厚心电图:Sokolow-Lyons38mvCornell2440mm·ms超声心动图LVMI:男≥125,女≥120g/㎡颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s(﹡选择使用)踝臂血压指数0.9(﹡选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73㎡)或血清肌酐轻度升高：男性115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)伴临床疾患脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损血肌酐：男性133μmol/L(1.5mg/dL)女性124μmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗血，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血红蛋白:(HbA1c)≥6.5%五、降压目标值●在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压和脑卒中后患者的血压应＜140/90mmHg●年轻人、一般糖尿病和冠心病、慢性肾脏病患者的血压应＜130/80mmHg●65岁以上老年人的血压应＜150/90mmHg●病程较长的老年高血压糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾病、双侧颈动脉严重狭窄患者的血压应＜140/90mmHg●处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。冠心病及高龄患者的DSP＜60mmHg时应慎重降压六、高血压治疗强调综合干预的理念，所有患者均应长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身药物治疗，其中，大多数患者需要两种或更多药物联合治疗才能达标。新指南新达标新版指南对高血压的概念有了新的含义：高血压是一种以动脉持续升高为特征的进行性“心血管综合症”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗来说“达标”的概念包含二个内容：首先是血压控制达标；同时需要干预血管风险因素方面也应达标。血压达标是降低血管事件的关键血压水平与脑卒中。冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。实施有效降压的目标：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压疾病的进程，预防重症高血压的发生。我国人群高血压与心脑血管风险关系的特点我国人群监测数据显示：●脑卒中的年发病率为250/10万；●冠心病事件的年发病率为50/10万；●脑卒中发病率的冠心病事件发病率的5倍；在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病率比值：●在我国高血压人群约5~8:1；●在西方高血压人群约1:1。药物选择上尽可能选用长效制剂一日一次，低剂量固定复方制剂也有利于改善依从性。如用中、短效药物则每天应用2-3次。常用的降压药物包括:钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂利尿剂5类。以上药物及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物在应用上应遵循4项原则：最小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化治疗。联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂在新版指南增加特殊人群高血压的管理，包括老年高血压、儿童与青少年高血压、妊娠高血压和高血压伴发的心脑血管病、糖尿病等，均有具体的指导意见。总之，2010年修订《指南》，不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望医务工作者们积极参加学习，宣传、推广和贯彻新《指南》。为全面推动我省高血压的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力。加强高血压社区防治工作，定期测量血压，加强管理，合理用药，是改善我国人民高血压知晓率、治疗率、和控制率的根本。