医患关系的法律社会学思考

平衡医患利益的法律社会学思考平衡医患利益的法律社会学思考摘要我国目前医患关系比较紧张，侵权责任法的颁布为医疗侵权责任的认定和赔偿提供了法律依据，较好的平衡了医患双方的利益，但仍需要有相应的配套法律制度以及充分考虑法律社会学的相关问题才能从根本上建立起平衡医患利益的法律体系，彻底改观紧张的医患关系。本论文通过分析我国医患关系和规制医患纠纷的法律的现状，讨论如何从法律社会学的角度来平衡当前紧张的医患关系。法律社会学调整医患关系的根本出发点应当在于利用制度的巧妙设计来建立医患关系的灵活平衡点，不应过多偏重于任何一方，因为医患双方的根本利益实质上是统一的。关键词：医患利益平衡法律社会学1一、我国医患关系法律规制现状（一）我国医患关系的现状近年来我国医疗机构、规模不断扩大，从业的医护人员在技术水平、职业素养等方面与之不完全匹配。另一方面，随着人们法律观念、权利意识不断提高，患者在医疗方面更注重维护自身的权利。目前我国医患关系比较紧张，医疗纠纷呈现高增长态势。医疗侵权行为一旦发生则直接侵害人的健康乃至生命，后果往往非常严重，而且在医疗资源紧张的情况下，看病难、看病贵，医生或者医疗机构对每位患者能够付出的精力有限，导致患者对医方越来越不信任。再加之医疗行为本身即具有侵害性、高风险性和极大的不确定性，治疗过程一旦出现不良后果，患者往往即认为是医方不负责任造成的。事实上，由于医学的专业性复杂性非常高，医患双方信息严重不对称，一般患者很难区分造成不良结果的原因究竟是医方的侵权行为所致还是疾病的自然风险。医疗行为与绝大多数人的生活密切相关、不可或缺，紧张的医患关系会影响到社会生活中的大多数人。因而为了营造一个和谐公正的医患关系、法律社会学应该在紧张的医患关系中发挥应有的、更大的作用。（二）我国法律在平衡医患利益方面做出的规定我国审理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据主要有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等等。2010年7月1日我国《侵权责任法》颁布实施，其第七章规定了医疗损害责任，成为我国目前调整医患关系方面最新最权威的法律之一，引起了广大学者和普通百姓的极大关注。我国侵权责任法此次将医疗责任纳入其中，从侵权的角度来规制不当的医疗行为，使其较之前的《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法规更加体系化，这是我国立法解决社会问题的一个重要里程碑，是我国法律体系完善的又一步，也充分显示了法律社会学在法律创制中的体现。其反映法律在医患纠纷中做出的规定主要有：1、过错责任原则与有条件的过错推定原则在《侵权责任法》颁布之前的医疗损害赔偿的纠纷中，只要患者能证明损害事实的存在，损害事实与医疗提供者的行为有因果关系，如果医方不能证明自己无过错，就推定其有过错且承担民事责任。由此过错推定责任直接导致的就是举证责任的倒置。由于大多数患者缺乏医学专业方面知识，整个医学治疗过程的主动权及各种医学资料证据又主要掌握在医方手中，因而之前在因医疗行为引起的侵权诉讼中是采用举证责任倒置的。这样的过错推定责任及举证责任的倒置，初2衷是为了保护处于弱势的患者，也确实帮助许多患者打赢了一些很难胜诉的官司，但在社会实践中，同时也产生了很多严重的负面效应，尤其是催生了大量的防御性医疗行为，加重了百姓看病贵的问题。《侵权责任法》在调整医患关系时，对于医疗侵权的归责采用过错责任原则，而改变了之前的过错推定归责原则。其规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”采用过错责任原则处理医疗纠纷，既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方的合法权益，又可以维护医疗方的合法权益，从而大大降低了防御性医疗等间接损害患方利益的行为发生的可能性。而该法又规定了有条件地适用过错推定责任，在一般情况下总体平衡了医患举证责任的分配之后又考虑到了社会生活中患者这一弱势群体所需要的特殊保护，其所规定的几种情况都属于医疗方故意侵权在前，此时分配给侵权方主要的举证责任则完全是公平的体现，不属于对医方苛以过重的责任，在保护医方正当的权益的同时能够保护了患方的利益。这可以说是法律社会学精神的一大体现。2、规制防御性医疗防御性医疗，是指医务人员为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护而对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗以及规避高危患者或高危诊疗程序。1对于之前愈演愈烈的防御性医疗行为，《侵权责任法》规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”在取消原来医方承担的过错推定责任之后，加上这一条的禁止防御性医疗，可以使医生将更多的时间和精力从保护自己免于医疗纠纷之中转移到钻研医术、为患者服务上面，而且还可以在一定程度上降低患方的医疗成本，可以说是通过立法结合社会实际，对医患双方都有利的一种平衡。3、医疗机构的替代责任《侵权责任法》规定医疗机构及其医务人员对于患者的损害有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这可以说是医疗机构替医务人员承担的一种替代责任。由于医疗侵权的后果往往直接侵害患者的健康乃至生命，这样重的赔偿责任仅由医务人员个人是难以承担的，如果不由医疗机构代为承担，患者将很难实际拿到判决中的赔偿，而对于医务人员，也往往没有能力承担全部的赔偿责任。因此，由医疗行为的直接受益方即医疗机构来承担赔偿责任，是对患者和医务人员双方的有利保护。因而这一规定从法律社会学的角度来看是极大的进步，更有利于保障患者得到应有的赔偿。4、相关配套制度的欠缺3我国在医患利益方面的立法经历了从对患者的保护不足，到过多偏向于患者，直到《侵权责任法》的颁布实施才使得多年来一直失衡的医患关系在总体的法律规定上得以平衡，可谓是成功地完成了对于医患利益进行法律规制的任务。然而，在平衡医患利益方面做出了大量贡献的《侵权责任法》在一些细节的规定上却存在一些操作的难题，这些难题并不是《侵权责任法》本身的问题，而是需要相应的配套法律及社会制度和细则尽快出台。如《侵权责任法》规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。但此处的“生命垂危”无论是从法律学角度还是社会学角度都很难界定，这种紧急情况很容易使医生陷入两难，如果不做手术，患者可能死亡；而未经家属同意做手术，术后一旦有风险，医院马上成为被告。当然，任何一部法律都需要一个不断完善的过程，随着在社会实施过程中发现的法律及社会问题，运用法律社会学相关知识加以平衡一环关系，为调整医患关系提供更多的法律支持、社会支持，促进医患利益的平衡。二、平衡医患利益的法律社会学思考（一）平衡医患利益的意义在医疗侵权中，由于患者是医患关系中的弱势群体，又是不幸后果的直接承担者，往往得到社会和法律的更多关注和同情。而且患者由于缺乏专业医疗知识，在医疗侵权中的维权难度非常之大，这也是不争的事实。但人们常常下意识地将医方当作医疗不幸事件的主要责任方、侵害方，似乎只有给这样的侵害方苛以严厉的责任才能防止健康和生命的悲剧发生，这便是一种失衡的观点了。很多患者只要身体出现问题就理所当然地认为是医生的责任，这种心理既不利于患者配合后续治疗，也不利于医方的正常医疗活动的进行。医生确实肩负着救死扶伤的神圣职责，但并不意味着每一位患者都一定能够被挽救，“医学是集复杂性、探索性、风险性、局限性和经验性于一体的科学”，有很多风险是医生也不能掌控的，当出现意外情况时也不能将所有的责任都认为是医生的过错。医学至今为止一直处于不断的探索中，只有经过这样的探索，医学才有可能得到发展，才能使全人类受益。对不负责任、违规操作导致不幸后果的医生当然要给以相应的惩处，但绝对不应对全体医生苛以过于严厉的、不合理的责任，事实证明，强加给医方过度的责任只会导致防御性医疗、从医人数减少等负面效果。医疗资源紧张，医院常常超负荷运转是我国的社会现状，由于病人人数过多，医生分配给每位病人的精力非常有限，如果责任过重，将会牵扯原本就有限的时间和精力去研究如何自保、4如何规避风险，这显然对于两方均不利，因为医方的根本责任就是治疗和保护患者的，对医方不利的规定往往也直接影响到患方的利益，失衡的医患利益关系对医患双方都会产生非常不利的影响，因而影响社会和谐。有学者曾说过：“如果我们把出现一切过错的法律责任都加在医院和医生的头上，我们就损害了整个社会，还会窒息医生对病人治疗的积极性，动摇医生的信心。”我们应将更多的注意力放在如何平衡医患关系中的法律社会问题，而不是将医疗方变成患者的保险公司，使尽职尽责的医生同样处于时时自危的境地中。因为，失衡的医患关系的代价归根到底是由全社会共同承担的。（二）法律社会学在平衡医患利益中的探讨1、用法律社会学来平衡医患利益应注意的原则正义和自由是法律追求的两大主要的价值目标。从正义的角度看，法律制度的目的在于公平保障利益双方的合法权益，而法律能实现这样的目的，需建立在利益双方力量相对对等的基础上。从社会的角度讲，更注重和谐和发展。相对医疗机构而言，处于弱势地位的患者需要法律对其充分保护，法律制度设计应向弱势一方适当地倾斜，使弱势的一方能在力量相对对等的基础上平等参与博弈。这是正义的目标所要求的。但在追求正义这一法律价值时又不能忽视自由，需要处理好正义与自由的关系。“对患者权利的过度保护就是对医疗机构诊疗行为自由不当的限制”。寻找医患利益的平衡点，即是寻找自由与正义的平衡点。我国从过错推定责任到过错责任，不再苛以医方过重的责任，这样的发展趋势表明医疗侵权立法万不可过多地偏向一方，即使初衷是保护患者或者保护医生，但最后的结果将是两方都得不到合理的保护，因为其实医患双方本不是根本对立的两个群体，而是同一社会利益的两个方面。我国从过于偏重保护患者利益到开始注重医疗方的利益，需要注意的是不能走向另一个极端，即过多地强调保护医生的利益，这可能导致医生的责任心下降，损害患者的正当权益。可见，医患双方的利益平衡点一定要找好，只有平衡，共同的利益、整个社会的利益才能实现。这一平衡点在于，在法律社会学方面，不应奢求给某一方以百分之百全面的保护，但求给双方的合法权益都提供最大限度的保护。2、具体制度改革建议《侵权责任法》虽然从侵权的角度对医患关系进行了调整，但较为宏观，亟待配套的细则出台，而此前的各种规范等级都较低，与医疗纠纷最密切的《医疗事故处理条例》也仅仅是行政法规，处理医患关系的规范体系比较混乱，仅靠一部没有操作细节的侵权责任法难以解决这些问题，医患关系纠纷中的具体问题也并不是侵权法所应该调整的。因此，有学者建议根据我国现阶段法律和社会基础制定一部《医疗损害赔偿法》，将医患关系中的具体法律规制进行一次梳理，提高相应的法律层级，这一点也是符合法律社会学初衷的。同时，应以侵权5责任法对于医疗侵权责任的规定为起点和总领，加快医疗纠纷方面的立法进程，在这一事故频发、关系紧张的领域，符合法律社会学原理的法律的创制是最为有效的、能得全社会普遍认可的规范方法。同时我们可以借鉴国外的一些具体的制度设计，如采用比较过错归责方式等法律社会学中的替代性解决纠纷机制，由专业的鉴定机构依法确定过错比例，并按过错比例分担责任、确定赔偿额，以法律的规定给赔偿额设定一个确定、合理的限度。通过医疗纠纷仲裁等诉讼外纠纷替代解决方法缓解日益严重的医疗诉讼压力，仲裁人员的配置应有相关法律予以明确规定，应保证这些纠纷解决机构在法律和医学两个方面的专业性和权威性。而在所有的机制中，患者的合理赔偿应当是重中之重，因此保险制度的完善应放在首位，并配合患者赔偿基金，由法律规定的专业机构收集并管理该基金。总之，在以侵权归责的手段平衡医患双方各自责任的同时，以法律手段主导建立或完善相应的保险、赔偿基金、仲裁等制度来保证患者从多种渠道得到合理、及时的赔偿或保障才是关键。综上所述，通过制定符合社会情况的法律予以医患双方公平、合理的权利义务分配，使患方的损害能够得到充分、多方面的救济保护的同时，兼顾医方的正当利