【中医诊断学幻灯片】11__第七章-八纲辨证

辨证辨：思辨、分析、证：证候是疾病某一阶段本质的反映，它以一组相关症状反映该阶段的主要病变，在一定程度上揭示病因、病机、病位、病性、病势，为治疗提供依据。辨证：在四诊所提供临床资料的基础上，以中医理论为指导，把病人体质、疾病该阶段特点及相关因素等加以综合考虑，通过理性思维，明确证候的认识过程。第七章八纲辨证•阴阳•表里•寒热•虚实八纲八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的，用于分析各种疾病共性的辨证方法，是临床各种辨证方法的纲领。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，它能把错综复杂的临床表现，分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证，再进一步归纳为阴证、阳证两大类。就是说，对于任何一种证候，从大体病位来说，－－－总离不开表或里；从基本性质来说，－－－一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，－－－主要反映为实与虚；从病证类别来说，－－都可归属于阴或阳。概念八纲关系•八纲概括为四对证候，每对证候的双方都有与另一方严格区分、截然不同的临床表现，但并不意味着把临床上各种证候划分为八个孤立的、毫不相关、界限分明的区域。八纲之间既相互区别。又相互转化，相互联系，相互错杂。•因此，学习八纲辨证，既要掌握八纲的基本证候，又要掌握八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。简史•《内经》虽无“八纲”这一名词，但却有八纲具体内容的散在性论述，并且基本确定了其相互间的辩证关系。•近人祝味菊在《伤寒质难》中说：“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”这是“八纲”名称的正式提出。第一节八纲的基本内容•表里是鉴别病变部位内外的两个纲领。•人体以内外来划分，皮毛、肌腠、经络、上呼吸道在外属表；•血脉、骨髓、脏腑在内属里。•表里虽然可以作内外解释，但具有相对性，不能把表里看作固定的解剖部位。严格来说，辨别表里证是以临床表现为依据的。•临床辨证时，一般是把外邪侵犯肌表，病位浅者称为表证；•病在脏腑而病位深者称为里证。•外感热病在发展中有个表里传变的过程，故此，辨别表里对外感热病的诊断和治疗，具有特别重要的意义。一、表里辨证㈠表里的概念㈡表里辩证的内容〖病因病机〗外感早期，外邪袭表邪从皮毛、口鼻而入正邪相争所致。〖临床表现〗•主症：恶寒发热，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。•兼症：鼻塞流涕，咽喉痒痛,咳嗽气喘。•表证的特点：起病急，病位浅，病程短。1、表证表证、里证和半表半里证证候分析•外邪袭表，正邪相争，阻遏卫气的正常宣发、温煦功能，故见恶寒发热；•外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故有头身疼痛；•肺主皮毛，鼻为肺窍，皮毛受邪，内应于肺，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流清涕，咽喉痒痛；•肺气失宣，故微有咳嗽、气喘；•病邪在表，尚未入里，没有影响胃气的功能，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄；•正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。2、里证〖临床表现〗•注：里证的范围广，临床表现多种多样，概而言之，凡非表证的证候皆为里证。所有内伤病皆为里证，只有外感病才有辨别表里的必要，所以重点介绍外感病由表入里之里证。•例里热证：主症：发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄,脉沉数。兼症：渴喜冷饮，小便短赤，大便燥结，甚至烦躁谵语。•里证的特点：起病较缓，病位较深，病程较长。〖病因病机〗表证不解，邪传入里；外因：外邪直中脏腑；内因：内伤七情，饮食劳倦，脏腑功能紊乱。3、半表半里证〖病因病机〗病邪表里出入过程中，正邪相争于表里之间所致。〖临床表现〗八大主症：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦,咽干，目眩，脉弦。（三）表证与里证之鉴别類型症狀病程寒热舌苔脉表新、短发热恶寒并见少变化浮里久、长但热不寒或但寒不热多变化沉二、寒热•寒热是辨别疾病性质的两个纲领。•寒热的本质是外邪侵袭或脏腑功能紊乱所造成的阴阳失调。由于阴阳偏盛偏衰，出现了“阴盛则寒”、“阳盛则热”；“阳虚生寒”、“阴虚生热”等病理变化。㈠寒热的概念•一般来说，寒证是寒邪侵袭或阳气不足所表现的证候；热证是热邪侵袭或阴血不足，阳气亢盛所表现的证候。（一）寒证〖病因病机〗感受阴寒之邪，或内伤体弱，阳气不足，阴寒内盛所致。〖临床表现〗恶寒喜暖，面色苍白，四肢厥冷，口淡不渴，安静少言，痰涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。证候分析•因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。寒邪袭于表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证。•由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、quan卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，且痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。2、热证〖病因病机〗感受阳热之邪，或脏腑功能亢进，或阴精暗耗，阴虚阳亢所致。〖临床表现〗恶热喜冷，面红目赤，四肢温热，口渴饮冷，烦躁多言，痰涕黄稠，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数。证候分析•从虚实分：–因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急骤，形体壮实者，多为实热证；–因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。•从表里分：–风热之邪袭于表，多为表热证；–热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证。鉴别类型寒热口渴面色四肢二便舌苔脉象寒证恶寒喜热不渴喜热饮白冷大便稀溏小便清长淡白润迟或紧热证恶热喜寒渴喜冷饮红热秘结短赤红黄数三、虚实㈠虚实的概念•虚实是辨别人体正气强弱和病邪胜衰的两个纲领。•虚证指正气不足为主要矛盾所表现的证候；•实证指邪气亢盛为主要矛盾所表现的证候。（一）实证〖病因病机〗•外：外邪侵袭，•或内：脏腑功能失调，代谢障碍，病理产物蓄积所致。〖临床表现〗•由于病邪的性质及病变部位的不同，实证的临床表现也多种多样。•《难经·四十八难》有“入者为实”、“急者为实”的说法，•《类经·疾病类》亦说：“凡外人之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类也。”证候分析•一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。•二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。㈡虚证〖病因病机〗•先天不足造成阴阳气血不足，正气虚弱所致。•或后天失调脏腑气血阴阳哪一方面不足，均可出现虚证，故虚证的临床表现极为复杂。〖临床表现〗《难经·四十八难》有“出者为虚”、“缓者为虚”的说法，《类经·疾病类》亦说：“内出之病多不足，如七情伤气、劳倦伤精之类也。”阳气虚：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，自汗，形寒肢冷，口淡不渴，小便清长，大便溏烂，面白无华，舌淡胖嫩，脉虚或沉迟。阴血虚：头晕目眩，心悸失眠，手足麻木，潮热盗汗，五心烦热，午后颧红，口燥咽干，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。证候分析•形成虚证的病因病机，虽可以由先天禀赋不足所导致，•但主要是由后天失调和疾病耗损所产生，–如饮食失调，营血生化之源不足；–思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；–房室不节，耗损肾精元气；–久病失治、误治，损伤正气；–大吐、大泻、大汗、出血、失精等，使阴液气血耗损等，均可形成虚证。（三）虚证与实证之鉴别类型病程体质精神声息疼痛胸痛发热恶寒舌苔脉虚证长久病虚弱萎靡声低息微喜接按不痛五心烦热加被减嫩薄白无力实证短新病强壮兴奋升高气粗拒接按痛壮热加被不减老厚有力四、阴阳㈠阴阳的概念•阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。•在八纲辩证中，用阴阳来归纳表里、寒热、虚实六纲，•即表证、热证、实证属阳证范围；里证、寒证、虚证属阴证范围。•临床上一般所说阳证主要是指实热证，阴证主要是指虚寒证。（一）阴证•凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。〖病因病机〗年老体弱，久病虚损，寒邪传里，内伤生冷，造成阳气虚衰，阴寒内盛所致。〖临床表现〗不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重躇卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。（二）阳证•凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。〖病因病机〗外邪传里，脏腑机能亢进，过食辛热，阳气亢盛，造成阳热壅盛所致。〖临床表现〗阳盛则热，所以阳证即热证与实证，其代表性的临床表现有：烦躁胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，发热恶寒，面红目赤，口渴喜冷饮，大便秘结，小便赤涩，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪数。第二节八纲的组合关系八纲各证既可单独出现，也可组成各种复合证候，其组合关系有证候相兼、相互错杂、证候真假、证候转化四种。广义的证候相兼，指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即：在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。一、证候相兼•八纲辨证在临床上常见的相兼证候有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，•其临床表现一般是有关纲领证候的相加。–如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证；–五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。•证候相兼，按理尚应有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证。•所谓表虚，主要是指卫表[阳]不固证(偏于虚寒)，然而以往常将表证有汗出者，称之为“表虚”，表证无汗者，称之为“表实”，•其实表证的有无汗出，只是在外邪的作用下，毛窍的闭与未闭，是邪正相争的不同反应，毛窍未闭、肤表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。–所以，表虚寒证、表里虚寒证，实际上是阳气虚弱所致的里虚寒证；–表虚热证、表里虚热证，实际上是阴液亏少所致的里虚热证。二、证候错杂指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应对其进行综合分析。证候间的错杂关系有四种情况：•第一类是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等；•第二类是表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；•第三类是表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，有表实寒里实热证，即“寒包火”证；•第四类是表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候，临床上除可有表实寒里虚热证外，其余组合则极少见到。•在表里同病的情况下，疾病的证候一般都是由内在的病理本质所决定的，如内有积热或阳气偏亢者，其外感表证多从热化；内在阳气不足者，患外感病时，很少见表热证候。•此外，由于里证的范围极广，故虽为里证，也可有脏腑病位之别，可表现为寒热虚实证候的错杂。因此，临床上的证候是极其错综复杂的。三、证候真假证候真假是指在疾病危种时刻，出现了寒热虚实四纲中性质相反，相互对立的两纲表现，其中一纲表现为疾病本质的反映，称为真象，另一纲表现与疾病本质相反，以虚假的形式反映本质，称为假象。证候真假主要是真假寒热与真假虚实。〖病因病机〗内有真热，外有假寒，阳盛于内，格阴于外，阳极似阴所致。〖临床表现〗四肢厥冷，脉沉等似属寒证的临床表现，但四肢厥冷而身热恶热；脉沉但数而有力。更可见烦躁谵语，渴喜冷饮，咽干口臭，小便短赤，大便燥结，或热痢下重，舌质红绛，苔黄而干等一派热证表现。㈠真假寒热1、真热假寒证2、真寒假热证〖病因病机〗内有真寒，外有假热，阴盛于内，格阳于外，阴极似阳所致。〖临床表现〗身热、面红、口渴、手足躁扰、脉大等似属热证的临床表现，但身热反欲盖衣被，近火取暖