医保单位信息变更登记表

单位编号单位编号单位名称单位名称组织机构代码组织机构代码地址地址姓名姓名电话电话姓名姓名电话电话行政区划行政区划隶属关系隶属关系主管部门主管部门开户银行开户银行银行帐号银行帐号原单位编号新单位编号原单位名称新单位名称在职退休单位经办人联系电话原登记事项单位信息变更登记表（一）变更类型：单位基本信息变更变更后事项变更日期：年月日法人代表（负责人）医保经办人医保经办人合并后单位信息法人代表（负责人）医保中心审核人医保中心审核负责人原单位公章：新单位公章：被分立人员信息★填写人员增减变更审核表温馨提示：以上各种变更均需出示相关文件或证明，必须使用黑色中性笔认真填写，否则此表无效其他其他★新立户单位填写单位登记表被分立人员人数（二）变更类型：合并□分立□破产、撤消□