《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读

卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读—公益性、患者安全、医疗质量北京大学医学部医管处李岩卫生部医管司医院评审标准起草思路内容1准确解读评审标准2评审工作需关注的问题3卫生部医管司第一部分医院评审标准起草思路卫生部医管司医院评审标准起草思路•2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作•2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函】•2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】•2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则卫生部医管司医院评审标准起草思路•本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。•第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。•第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司医院评审标准起草思路•引入现代医院管理理念和方法•“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念•以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展•评审方式上的巨大变化•多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息•追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系卫生部医管司医院评审标准起草思路•“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：•各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款•对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款•强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全•加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等卫生部医管司医院评审标准起草思路•引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。•医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性•通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。•引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯•侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性•强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）卫生部医管司医院评审标准起草思路•每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果•A-优秀：持续改进后有成效•B-良好：有监管、检查结果•C-合格：能有效执行•D-不合格：仅有制度、规章、流程•E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目卫生部医管司ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果卫生部医管司第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生部医管司医院评审标准起草思路A标准（20%）B标准（60%）C标准（90%）1-6章共342条标准三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%20%五十条核心标准★卫生部医管司第二部分准确解读评审标准第一章坚持医院公益性第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进持续质量改进管理工具使用卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）医院性质医院数量占医院总量%医院诊疗数量（亿人次）占医院诊疗总量%所有医院21334100%139054.9100%公立医院1366864%127789.3占92%私立医院766636%11265.7占8%第一章坚持医院公益性卫生部医管司第一章坚持医院公益性•非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》定义）•政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，……。(《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》卫医发〔2000〕233号)卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广卫生部医管司第一章坚持医院公益性•核心条款4条（★）•1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。•1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。•1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。•1．4．3．2编制各类应急预案。卫生部医管司第一章坚持医院公益性•考核重点•医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性•对政府指令性任务执行力公益性任务（指令性、自发的）公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理门诊预约服务•应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等卫生部医管司1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。卫生部医管司1．4．3．2编制各类应急预案。（★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全卫生部医管司第三章患者安全•4条核心标准（★）•3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。•3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。•3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。•3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。卫生部医管司第三章患者安全•考核重点•患者权益——法律责任、自主能力•受委托人作用——患者信任的人、法定代理人•药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理•并发症防范——药、械、操作等因素风险管理•回归社会——生活质量、健康教育•医护人员——安全执业、授权执业、规范执业卫生部医管司3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质