神经病理性痛共识解读

《神经病理性疼痛(NeuropathicPain,NeP)诊疗专家共识》解读李占标目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗神经病理性疼痛的定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.Pain.2011;152(10):2204-5.NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.神经病理性疼痛患者数量众多1.HaanpääM1,AttalN,BackonjaM,etal.Pain.2011;152(1):14-27.2.T.R.Tölle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010(4):161-165.我国目前患者约有9000万目前我国神经病理性疼痛患者约有9000万•NeuPSIGNeP患病率约为3.3%-8.2%1NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组•欧洲研究资料NeP患病率高达8.0%2神经病理性疼痛患者常伴随焦虑和睡眠障碍焦虑症或抑郁症恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍疼痛1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.NeP患者常伴随其他不适症状相关症状导致不适的患者比例(%)1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群020406080100躯体功能生理职能躯体疼痛健康状况活力社会功能情绪职能心理SF36*-平均评分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF-36健康调查量表：评估8种健康状况，分数越高状态越好1.Meyer-RosbergK,etal.EurJPain2001(5)4:391-403目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗神经病理性疼痛的发病过程外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》.2007;320.神经损伤病因病理生理学改变体征症状发病机制自发性疼痛、诱发性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛的常见病因常见病因1糖尿病带状疱疹脊髓损伤脑卒中多发性硬化等癌症HIV感染创伤或术后神经损害1.BouhassiraD,Lantéri-MinetM,AttalN,etal.Pain.2008;136(3):380-7.NeP的发病机制神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等11.FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.离子通道的异常改变中枢敏化外周敏化外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强神经元的自发性放电活动增多感受域扩大对外界刺激阈值降低对阈上刺激的反应增强放大疼痛信号的传递多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道中枢敏化是NeP的重要发病机制之一NeP的维持主要在于中枢敏化1.MichaelTuchman,JeannetteA.Barrett,SeanDonevan,etal.TheJournalofPain.2010;(11)12:1241-1249.2.黄露露.中国疼痛医学杂志.2011;17(8)3.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变MichaelTuchman,etal.TheJournalofPain,2010;11(12):1241-1249此图根据参考文献改编传递给大脑下行调节正常疼痛反应脊髓背角疼痛刺激疼痛刺激神经损伤自发放电增强下行调节疼痛反应放大脊髓背角正常生理状态疼痛传导中枢敏化状态疼痛传导钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8.中枢敏化可发展为长期持续的病理改变激活(activation)•可逆•长期持续的病理改变调节(modulation)改变(modification)1.WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000•可逆外部刺激•阶段1•阶段2•阶段3中枢敏化神经元的可改变性的三个阶段目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗NeP的疼痛特点•临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状•病程长，多数超过3个月•通常疼痛部位与其受损区域一致•多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍中枢敏化的典型临床表现1.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.2.高崇荣等.《神经性疼痛诊疗学》.2006：282NeP的疼痛性质*如触碰痛——衣服床单，引起的不适感1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.•感觉异常•感觉迟钝•瘙痒感或其它一些不适的感觉目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗诊断NeP存在挑战表现多样化1机制复杂、多重性1症状变化难以理解患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述）医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词治疗反应个体化21.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet.1999;353(9168):1959-64.2.BonezziC,DemartiniL.ActaNeurolScandSuppl.1999;173:25-35NeP的诊断依据病史•发病诱因•疼痛部位•性质•诱发与减轻的因素体格检查•感觉系统的检查•辅助检查对治疗的反应NeP的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似NeP，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。NeP的诊断—实验室检查•应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因•血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等•神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要•神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。1•神经影像学检查和fMRI检查•正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)2对神经病理性疼痛机制的深入了解可能具有一定意义•皮肤神经活检1.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Brain.2002;125(Pt12):2766-81.2.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.痛觉异常的体格检查痛觉异常的类型检查预期反应自发静息痛皮肤压力负荷试验钝痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤浅表锐痛接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛热刺激相关用盛有40度热水的试管接触患者皮肤疼痛、烧灼冷刺激相关用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤疼痛、烧灼痛觉异常的类型检查预期反应自发静息痛皮肤压力负荷试验钝痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤浅表锐痛接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛热刺激相关用盛有40度热水的试管接触患者皮肤疼痛、烧灼冷刺激相关用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤疼痛、烧灼1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..痛觉过敏的体格检查痛觉异常的类型检查预期反应自发静息痛皮肤压力负荷试验钝痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤浅表锐痛接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛热刺激相关用盛有40度热水的试管接触患者皮肤疼痛、烧灼冷刺激相关用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤疼痛、烧灼痛觉过敏的类型检查预期反应针刺诱发的疼痛大头针轻刺皮肤浅表锐痛热刺激诱发的疼痛46度左右物体接触皮肤烧灼感，疼痛冷刺激有份额疼痛制冷剂（如丙酮）接触皮肤烧灼感、疼痛1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8..NeP的诊断工具和评定量表•IDPain量表•DN4量表•LANSS量表诊断工具1-3•视觉模拟量表(VAS)•数字分级量表(NRS)•McGill疼痛问卷(MPQ)•简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)疼痛性质与程度4-6•SF-36•Nottingham健康概况(NHP)•生活质量(QoL)指数生活质量1.PortenoyR.CurrMedResOpin.2006;22:1555-1565.2.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal