新病历书写规范

居家医疗护理病历书写基本规范患者住院期间为了使用方便，可如下排序：•1、体温单•2、长期医嘱单•3、临时医嘱单•4、入院记录•5、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记录、阶段小结、转出（入）记录、抢救记录等•7、化验单•8、其他特殊辅助检查报告单•9、危重病人转院通知书等•10、死亡记录及死亡讨论•11、家庭病床巡诊登记表•12、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书•13、出院记录•14、住院病历首页第一章基本要求第一条病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二条病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第三条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第四条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第五条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性1.一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第六条病历应当由相应医务人员签名。第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第八条患者病情恶化社区无法处理时，应当尽早告知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单，让患者签字，患者因病无法签字时，应当由患者家属签字。第九条患者病情严重，患者或患者家属拒绝转院治疗或拒绝治疗，应开具病危通知单，并让患者或患者家属签字。并注明患者及患者家属拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。第二章入院病历书写内容及要求入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。•入院记录的要求及内容。•（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。•（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。•1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。•2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。•3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。•4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。•5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。•对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。•月经史记录方式如下：初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期间隔天数3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。•家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。•如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（八）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。疾病诊断填写要求：主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。（九）上级医师/家庭医师签名。（十）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。•现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。•既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。第三章病程记录的要求及内容•第一节首次病程记录•首次病程记录是指患者入院后由家庭医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第二节病程记录1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由家庭医师书写，但应有上级医师签名。1）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，记录上次巡诊时间、上次巡诊情况及这次巡诊情况。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每三天至少1次，对病情稳定的患者，至少一周记录一次病程记录。2)日常病程记录的主要内容：记录每次巡诊情况；病情的变化情况，症状、体征的变化，分析原因。•改变医嘱时一定要有病程记录，记录更改医嘱的原因、目的、详细内容，要求病程和医嘱完全一致。•中草药医嘱要求写明辩证、中医诊断、方剂等。（每张方至少3种以上中药）•上级医师查房或病情分析和治疗意见；•特殊检查结果分析。•补充诊断。3.阶段小结的主要内容：每三个月要有阶段小结对三个月病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.•内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。•也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。5.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。6.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。7.死亡记录是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。•内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到分钟。•死亡诊断应以主管的上级医师审核决定为准。8.转诊通知单是指患者病情发展比较迅速，突然病情危重时，由家庭医生向家属告知病情，建议尽快转入上级医院进行治疗，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、目前病情危重情况，建议去的医院名称，患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。9.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，家庭医生建议病人转诊到上级医院进行治疗，但患者或患者家属不愿意转院时，由家庭医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，注明患方拒绝去上一级医院就诊，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。•医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书•患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。第四章医嘱单的内容及要求一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。•医嘱不得涂改。•医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。•药品及制制名称应使用通用名，医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。•时间：同一时间多项医嘱时，第一行注明月份、日期、时间写至分钟，（24小时格式）。以下各项均用双点至最后。•医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。•长期医嘱单超过3页就要重整医嘱，在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，后在红线下面的时间栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。•长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需要按时执行其有效时间在24h以上，直至医嘱停止时时为止。•临时医嘱是指一次性应用或24小时以内必要时使用的措施内容。•医师签名：经医保注册的执业医师才能签字。同一时间多项医嘱时，只在第一项和最后一项签全名，中间各项用双点。•中药医嘱格式：中药一剂二、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。•新入院内科患者要求血尿便三大常规全查，外科系统要求至少查血、尿常规。•每张化验单要用红笔将异常者标记出来，按时间先后贴在化验粘贴单上，以备查询。三、家庭巡诊登记表•家庭医师要及时填写登记表，要简要记录巡诊内容，以及治疗，药物或病情变化情况，医嘱变化情况为主•家庭巡诊登记表不能放在病人家里，每次巡诊记录要有患者或患者家属签字。•每周至少要有2次巡诊登记记录。居家护理处方要求•居家护理处方药量每次开最多不超过4周量。•每张处方静脉输液不超过三天量，中药不超过7剂。•中成药和西药应该分开处方，每张处方上最多5种药。我院病历长期存在的缺陷问题•1、不及时现象（表现有入院记录、病程记录、手术记录单未及时完成等现象）。•2、无上级医师和家庭医师签字。•3、知情同意方面（病危病人及时转诊通知，自费医疗