呼吸机使用护理要点

2020/2/24宣城市人民医院1浅谈呼吸机使用及护理要点2020/2/242认识呼吸机1呼吸机工作原理2呼吸机的模式参数选择3呼吸机护理要点及并发症护理4附件：迈瑞E5呼吸机使用攻略5目录Contents2020/2/243认识呼吸机2020/2/244一、认识呼吸机“人工肺”辅助、控制吸气机械装置气体交换呼气2020/2/245主机——呼吸机核心，起控制呼吸机的作用连接管道——连接呼吸机和病人动力和起源——提高压缩空气和氧气的混合气源呼吸机基本结构2020/2/246呼吸机工作原理2020/2/247呼吸机工作原理Watertrap呼气阀Inspfilter湿化器(MR730)气管插管病人呼吸机吸气管道呼气管道2020/2/2481、改善通气功能:2、改善换气功能:3、减少呼吸功:机械通气最基本的治疗作用如CPR术后患者如ARDS应用PEEP增加气体交换面积如重症肌无力2020/2/24912适应症1、中枢性呼衰：脑部炎症2、肺部疾病：ARDS3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力4、胸部外伤或胸部手术后5、心脏疾病，心肺复苏禁忌症1、气胸及纵隔气肿未行引流者2、肺大泡3、低血容量性休克未补充血容量者4、严重肺出血5、急性心肌梗死在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！2020/2/2410呼吸机的模式参数选择2020/2/2411呼吸机模式控制模式（IPPV）支持模式（SIMV）自主呼吸(CPAP)混合模式2020/2/2412间隙正压通气（IPPV）不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预置的通气参数予患者间隙正压通气。主要用于无自主呼吸的患者及气管插管（气管切开）全身麻醉者2020/2/2413辅助/控制通气（A/C）辅助通气和控制通气的结合。病人可以任何频率的自主吸气努力触发呼吸机以预定潮气量送气，如病人自主呼吸频率小于呼吸机预置频率，呼吸机即以预置频率送气。2020/2/2414同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机在每分钟内按预先设置的呼吸参数，给予患者指令性呼吸．患者可以有自主呼吸，且自主呼吸的频率、容量等不受呼吸机的影响。应用此模式时，呼吸机供气由患者自主呼吸触发。相当与自主通气+控制通气。主要应用于脱机前的训练和过渡，也可用于一般的常规通气。2020/2/2415压力支持通气（PSV）持续气道内正压(CPAP)是一种辅助通气方式，只能用于有自主呼吸的病人。与病人的呼吸活动较好协调，病人感觉舒适,病人自主确定呼吸频率、潮气量、吸气时间、吸气流速,减少呼吸功,对循环影响小,可更顺利脱机呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气,在脱机前使用2020/2/2416呼气末正压通气（PEEP）吸气时由患者触发或呼吸机发生，呼吸末借助于安装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压．呼气末正压能使肺泡在呼气末仍然保持膨胀，防止小气道闭合，减少肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。主要用于ARDS病人。2020/2/2417呼吸机护理要点及并发症护理2020/2/2418选择性能完好的呼吸机连接管道接好电源打开压缩机、主机开关打开湿化器调节温度选择模式设置参数调节报警上机2020/2/2419病情观察1.呼吸功能观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸困难、人机对抗等。2、循环功能机械通气可使胸腔内压升高回心血量减少，可出现低血压、心律失常、尿量减少等。3、意识若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否得当或患者病情发生变化，应及时告知医生。。4、血气分析根据患者病情严密监测，若治疗无效血气分析结果显示无改善或继续恶化。5、体温观察气道分泌物量、色、性状，评估肺部感染变化情况，若体温异常改变，应及时报告医生。6、其他机械通气患者上消化道出血发生率为6%-30%2020/2/2420护理要点:①人工气道固定气管插管：气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度，妥善固定，防止导管移位。使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤。气管切开：气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。观察导管固定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤。2020/2/2421气道的护理（重点）气管导管的管理保持导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM，经口插管（22±2）CM，经鼻插管（27±2）CM1、导管移入一侧支气管后果：致张力性气胸，肺不张和肺泡低通气表现：气道峰压和平台压增高，肺部两侧呼吸音和呼吸运动度不对称2、脱出或移入食管后果：可造成病人死亡表现：呼吸急促、发绀、烦躁、听不到呼吸音、胸部无呼吸运动、潮气量下降、腹部可听到粗大的气流声、腹部膨隆。2020/2/2422护理要点:②气管内吸痰•目的：保持气道通畅，减少感染发生•吸痰指征：1.气管导管内看见明显分泌物2.频繁或持续呛咳3.听诊肺部有痰鸣音4.突发呼吸困难，血氧饱和度下降注意事项：吸痰前、后高浓度吸氧，每次吸痰时间15s，吸痰管直径不应超过导管内径的1／22020/2/2423护理要点:③人工气道湿化•目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染发生注意事项：1、湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液2.理想的气道湿化状态是吸入气体温度达35-37℃，相对湿度达100%2020/2/2424护理要点:④镇静对象：紧张、焦虑，不配合的患者缺点：咳嗽反射减弱镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗2020/2/24251防止误吸采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病病情许可应给予抬高床头，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄生菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。2加强口腔护理注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，使用口腔清洗液。有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。3严格无菌技术操作吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个，分别供气管内和口咽部使用，避免交叉感染，以减少呼吸机相关肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的积水杯所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机管道、接头应每周更换、消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。护理要点:⑤控制呼吸道染2020/2/2426常见并发症及处理机械通气使用得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少呼吸做功，防止呼吸机疲劳。使用不当会带来一些并发症，危及患者生命。常见并发症包括：人工气道相关并发症机械通气本身引起的并发症2020/2/24271.人工气道相关并发症常见并发症及处理（一）机械通气使用得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少呼吸做功，防止呼吸机疲劳。使用不当会带来一些并发症，危及患者生命。1.脱管与导管固定不佳和牵拉等有关，出现脱管应紧急处理，保持呼吸道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新插管。2.气管堵塞由痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出嵌顿导管口、导管远端开口嵌顿于气管隆嵴、脱管等引起，表现为呼吸困难甚至窒息。出现气管堵塞应针对原因及时处理，如调整人工气道位置，抽出气囊气体、实验性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解，应立即拔出气管导管，重新建立人工气道。见并发症包括：人工气道相关并发症和机械通气本身引起的并发症2020/2/24281.人工气道相关并发症常见并发症及处理（一）3.气道损伤与插管时机械性损伤、气道内吸痰、气道腐蚀、导管压迫气管和气囊压迫气管黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘等。为避免气道损伤，插管前应选择合适的导管，插管时动作轻柔，带管过程保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理。2020/2/24292.机械通气本身引起的并发症常见并发症及处理（二）1.呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织造成的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重，包括气压伤、容积伤、萎缩伤和生物伤，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵膈气肿、心包积气、气胸和肺水肿。处理：机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmh2o，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以防止萎缩伤。出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流2020/2/24302.机械通气本身引起的并发症常见并发症及处理（二）2.呼吸机相关性肺炎指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎。与口咽部分泌物和胃肠道内容物反流误吸密切相关，高危因素包括高龄、急慢性肺部疾病、格拉斯哥评分9分、长时间机械通气、过度镇静、平卧位等。预防措施：(1)半卧位，床头抬高30°-45°。(2)避免镇静时间过长或程度过深。(3)避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸。(4)规范使用呼吸机管路，不同患者间必须更换管路，长期待机患者定时更换。(5)做好口腔护理。(6)尽早撤机2020/2/2431呼吸机的撤离2、氧和指标：氧合指数PaO2/FiO2150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤40%-50%,PH≥7.253、血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化临床上没有显著的低血压1、导致机械通气的病因好转或祛除撤机指征：4、有自主呼吸和较强的咳嗽能力2020/2/2432撤机方法在脱机间隙使用氧气管给氧，逐渐延长脱机时间，宜在白天进行适用于原心肺功能较差，支持时间较长的患者，通过改变呼吸支持模式和参数逐步过渡撤机适用于原心肺功能好，支持时间短的患者。选择充分休息后的上午进行。撤机后严密观察病情变化，包括呼吸情况、心率、血压、血氧饱和度等，及时发现不耐受撤机指征并进行相应处理。直接撤机★间接撤机呼吸模式过渡2020/2/2433呼吸机使用后消毒1、主机消毒：内部精密电子元件由专业工程师进行专业消毒，外部可用酒精擦拭消毒2.呼吸回路消毒：包括呼吸机管道、接头、湿化器等，根据所用材质可选用浸泡消毒、环氧乙烷灭菌法、等离子消毒（清洗、烘干、灭菌）等方法进行灭菌。2020/2/24宣城市人民医院34附件：迈瑞E5呼吸机介绍2020/2/2449高压报警•原因处理方法①呼吸机管道打折，受压，管道积水过多。解除管道打折，受压原因并清除管道内积水。②分泌物堵塞气道，咳嗽充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身叩背，雾化，应用祛痰剂。③患者的呼吸与呼吸机不同步或者呼吸机送气时，患者屏住呼吸，患者烦躁不安。按医嘱使用镇静剂，必要时使用肌松剂，调整参数。④气管套管的位置不当。及时调整套管于正确位置。⑤报警限设置不合理。合理设置报警上限。2020/2/2450低压报警原因处理方法①气道漏气：气囊充气不足，气囊破裂。重新充气，更换气管导管②呼吸机管道破裂，接头连接不紧，呼气活瓣漏气。更换管道，呼吸活瓣，将各接头接紧。③脱机。接回呼吸机或简易呼吸气囊通气。2020/2/2451呼吸机的参数调节1.压力支持(psv):5-10cmH2o2.呼气末正压(peep)：3-5cmH2o开始，15cmH2o3.呼吸频率(RR):14-20次/分4.潮气量(vt)：6-10ml/kg标准体重5.氧浓度(Fio2)：最低氧浓度维持最好氧分压6.湿化温度：32-37摄氏度7.吸呼比（I:E）:1:1.5-1:28.吸气流速：30-60L/min2020/2/2452呼吸机的报警设置1.高压：峰压+10cmH2o2.低压：peep+5cmH2o3.低潮气量：250-400ml4.低分钟通气量：100ml/kg5.高呼吸频率：35次/分2020/2/24宣城市人民医院53非常感谢您的聆听