特发性间质性肺炎病理特征及分类(2015)

特发性间质性肺炎的分类及病理特征北京协和医院病理科冯瑞娥特发性间质性肺炎是一组原因不明的弥漫性非肿瘤性疾病，主要累及肺间质，以肺部炎症及纤维化为主要病理变化疾病。3弥漫性（间质性）肺疾病•特发性间质性肺炎•肺粉尘沉着病•外源过敏性肺泡炎•放射性损伤/药物相关的ILD•感染相关性ILD•结节病•肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）•肺Langerhans细胞组织细胞增生症（PLCH）•胶原血管疾病相关的ILD•肺血管炎相关的ILD•淋巴增生性疾病相关的ILD•遗传性疾病相关的ILD•癌性淋巴管炎/肺淋巴瘤。。。。。。一、特发性间质性肺炎的分类Liebow和Carrington分类（1968年）1.普通型（寻常型）间质性肺炎Usualinterstitialpneumonia（UIP）2.闭塞性细支气管炎间质性肺炎bronchiolitisobliteransinterstitialpneumonia（BIP）3.脱屑性间质性肺炎Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）4.淋巴细胞性间质性肺炎lymphoidinterstitialpneumonia（LIP）5.巨细胞性间质性肺炎Giantcellinterstitialpneumonia（GIP）巨细胞性间质性肺炎（GIP）Katzenstein分类（1997）1.普通型（寻常型）间质性肺炎Usualinterstitialpneumonia（UIP）2.脱屑性间质性肺炎Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）3.呼吸性细支气管炎间质性肺病（Respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RBILD）4.急性间质性肺炎(Acuteinterstitialpneumonia，AIP)5.非特异性间质性肺炎（Nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）机化性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎2002年ATS/ERS特发性间质性肺炎国际多学科共识病理类型临床-影像-病理诊断普通型间质性肺炎（UIP）特发性肺纤维化（IPF）/隐源性纤维性肺泡炎（CFA）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）机化性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎间质性肺病（RBILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）ATS/ERSupdateoftheInternationalMultidisciplinaryClassificationoftheIIPAmJRespirCritCareMedVol188.pp733–748,2013主要类型特发性肺纤维化特发性非特异性间质性肺炎呼吸性细支气管炎间质性肺病脱屑性间质性肺炎隐源性机化性肺炎急性间质性肺炎少见类型特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性胸膜肺弹力纤维增生症不能分类的特发性间质性肺炎不能分类的IIP1、临床、影像或病理资料不全或不一致2、治疗后类型发生变化3、病理变化不能归为已知类型4、多种影像或病理类型共存按病程、病因及主要的细胞成分IIP分5大类1、慢性致纤维化性：UIP、NSIP2、急性及亚急性：OP、AIP3、吸烟相关性组织细胞性：DIP、RBILD4、淋巴组织增生性病变：LIP5、弹力纤维增生性：PPFE各型IIP的病理诊断标本要求UIPNSIPDIPLIPRBILDCOPAIPAFOP开胸肺活检或胸腔镜肺活检有可能经小活检诊断，必须结合临床及CT（UIP临床+典型HRCT可以不做肺活检）（RBILD临床+典型HRCT+BALF可以不做肺活检）二、各型IIP的病理特点（一）、慢性纤维化性IIPIPFNSIP特发性肺纤维化（IPF）特发性肺纤维化（IPF）是一种不明原因的慢性进展性纤维化性间质性肺炎，见于老年人，病变局限于肺部，其HRCT及病理组织学表现为UIP。UIP的显微镜下病理表现•斑片状纤维化•分布不一致，常位于双肺周边部或胸膜下•病变间有正常肺组织•致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有“蜂窝肺”形成•病变时相不一,新老病变并存，病变中既可见大量的胶原纤维沉积，又可见纤维母细胞灶（fibroblastfoci）UIP的病理诊断需要外科肺活检孟XX，男56岁PeripheralaccentuationNormallung肌硬化24FibroblastfocusNormallung纤维母细胞灶纤维母细胞灶为粘液样蓝染基质内有成束成纤维母细胞，这些细胞与肺泡间隔长轴平行排列。常位于纤维化与正常肺组织交接处。纤维母细胞灶纤维母细胞灶27Pleura纤维母细胞灶机化蜂窝肺蜂窝肺以上任何一条，可以否定IPF的诊断IPF不能出现的病理改变（阴性改变）①.无其他间质性疾病的病变，如结节病，PLCH等②.无显著慢性炎细胞浸润③.无肉芽肿结节、无血管炎④.无粉尘颗粒，如石棉小体⑤.缺乏显著嗜酸细胞浸润UIP的病理诊断几种情况：1.UIP型（全部符合）2.很可能UIP型：（部分符合）a.显著纤维化，肺组织重建（或伴蜂窝肺）但无斑片状分布或无纤维母细胞灶；b.仅表现为蜂窝肺3.可能UIP型:斑片状或弥漫状纤维化AnOfficialATS/ERS/JRS/ALATStatement:IPF:Evidence-basedGuidelinesforDiagnosisandManagementAmJRespirCritCareMedVol183.pp788–824,2011UIP特征性CT表现的病理基础34subpleural.BasalReticularopacitieshoneycombingfibrosis蜂窝肺CT表现的病理基础35UIP的临床意义•特发性肺纤维化(IPF/CFA)•胶原血管性疾病•慢性过敏性肺炎•药物中毒或反应•石棉肺（石棉小体）IPF=病理UIP病理UIP≠IPFNSIP非特异性间质性肺炎37KatzensteinA-LA,FiorilliRF.Nonspecificinterstitialpneumonia/fibrosis:histologicfeaturesandclinicalsignificance.AmJSurgPathol,1994,18:136-147.•64cases•首次提出非特异性间质性肺炎(NSIP)这一概念AmericanThoracicSociety.idiopaticnonspecificinterstitialpneumonia:reportofanAmericanThoracicSocietyproject.AmJRespirCritCareMed,2008,177:1338–1347.•分析305例发表NSIP病例，经过CRP诊断(193例），最后明确67例为INSIP•INSIP为独立的疾病实体40INSIP病理分型：富细胞型纤维化型：混合型纤维化型富细胞型NSIP病理组织学特征：•肺泡间隔增宽，间质轻、中度炎细胞浸润，主要为小淋巴细胞，偶见浆细胞•病变呈片状或弥漫分布•间质淋巴细胞聚集和生发中心形成•肺泡Ⅱ型上皮增生•近半数病例有灶性BOOP改变，但在整个病变中，它占的比例很小NSIP纤维化型组织学主要特征•间质纤维化(致密或疏松），病变时相一致，经常保留肺脏结构，缺乏UIP的新老斑病变并存特征•有轻度、中度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞•在大约20%病例可以找到成纤维细胞灶，但数量较少纤维化性-NSIPfocalorganizingpneumoniainNSIPfocalorganizingpneumonia(10%-20%)39%----cellularNSIP71%----cellularandfibrosingNSIP22%----fibrosingNSIP48%overallfrequencyKatzensteinA-LA,FiorilliRF.Nonspecificinterstitialpneumonia/fibrosis:histologicfeaturesandclinicalsignificance.AmJSurgPathol,1994,18:136-147.Organizingpneumoniacomponentsinnon-specificinterstitialpneumonia(NSIP):aclinicopathologicalstudyof33NSIPcasesZhenHuo,etal.Histopathology2015，June，2226/33caseNSIP+OP(78%)13case10%(50%)8case10-20%(30.7%)5case20%(19%)51INSIP组织学特征CT富细胞型:间质轻-中度炎细胞浸润纤维化型:肺间质纤维化，偶见纤维母细胞灶可伴机化（20%）缺乏蜂窝肺样纤维化GGO网格影牵张性支扩GGO无蜂窝肺病理组织学NSIP的临床意义•特发性NSIP•胶原血管性疾病•慢性过敏性肺炎•药物中毒或反应•部分感染•免疫缺陷性疾病•IgG4相关性肺疾病……（二）、急性及亚急性IIPAIPCOPAcuteinterstitialpneumonia(AIP)急性间质性肺炎56Hamman-Rich(1944)报道一组病人，原因不明的急性起病，咳嗽，进行性呼吸困难，迅速进入呼吸衰竭。X线显示双肺呈进行性间质纤维化改变。病人在2-6个月内死亡。病理组织学包括肺水肿，透明膜形成及间质纤维组织弥漫性增生，命名为肺急性弥漫性间质纤维化(acutediffuseinterstitialfibrosisofthelung，Hamman-Richsyndrome)HammanL,RichAR.Acutediffuseinterstitialfibrosisofthelungs.JohnsHopkinsHosp.1944,74,177-212571986年Katzenstein报道8例与Hamman-rich综合征相似的病例。病人均有急性呼吸衰竭。在症状出现1-2周内使用机械通气，病理组织学改变相同于弥漫性肺泡损伤的机化期。最后7例均在半年内死亡，1例康复。Katzenstein将此组病人命名为急性间质性肺炎。AIP病理特征：弥漫性肺泡损伤机化期•透明膜•肺泡间隔增宽有纤维母细胞及散在淋巴细胞，浆细胞浸润•肺泡II型上皮细胞增生•肺小动脉内可见透明血栓。585960弥漫性肺泡损伤可见于以下情况：急性间质性肺炎尿毒症重症感染败血症胶原血管性疾病灌注相关肺损伤药物中毒休克严重创伤等隐源性机化性肺炎（COP）Cryptogenicorganizingpneumonia62•EplerGR等(NEnglJMed1985：312：152-158))认为它主要病变在小气道内纤维性肉芽肿机化，闭塞为突出表现，认为它是间质性肺炎新类型，而提出bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）的名称，简称BOOP•2002年ARS/ETS分类之中，建议应用organizingpneumonia(OP)。气腔内息肉状机化性纤维化(BOOP)Bronchiolitisobliterans(BO）organizingpneumoniaCOP组织学特征:在远端气腔（细支气管，肺泡管和肺泡），腔内疏松纤维组织息肉样增生（organizingfibrosis）斑片状分布保留肺脏结构病变时相单一65男，65岁（304H)机化性肺炎（BOOP）的原因•病毒、细菌、真菌感染的机化•毒物吸入•药物中毒(胺碘酮，柳氨磺胺吡啶等)•胶原血管疾病(类风湿性关节炎，红斑狼疮，多发性肌炎等)•支气管阻塞(异物，肿瘤)•肿瘤，肉芽肿和血管炎，梗塞等•嗜酸性肺炎•过敏性肺组织炎•非特异性间质性肺炎•嗜酸性肉芽肿•特发性临床医生在看到机化性肺