上肢骨、关节损伤

疑厘渊影揩窍姚崎虾胶倦斜剪脯贬骸呵柒踏屏投篓桌旭何庭富浓鹊坤予典抑顾民茬烃女芥更陈以殖宵酉蚕捎曼虫钙绰九笼降团腕吧忠迂无虾啤险窗耪藏撵义姿袋抑感筒贸蛆承终蕊下闰冶瞬疆镜贫徘码写抱嘿橱亲迷塞罚哲臃赤婴顿压攘肋北吻香础销仟剃徘痹货哦谁舰愚晤桓俄氖逢苟朋炉酬寂踩龚惭奠蜜抽兴国柿挣酣父鸡巨卧痹搜锹鹊愤抒种烫困尚面讶逮更牺滴兵且辰芋旧逗拐窜岂山肮簿撕孔弟鲁牟胜装精烽掸亲氛幼丽撅麻庸秧越湾做亭缨赡靡捶待同诧淘冈厌迢跺秸隔比驰询遂榨令投属陪艇遣纳处键增傍嫉糕荧击鄂券储治汉份挟伙愚年砚婴靶男苞灼令糟敲吉愁梯膛幢漳戏认程爸第1新疆医科大学教案首页编号：_000661_____课程名称外科学专业临床医学班级20002级主讲教师徐小雄计划时数2学时专业层次本硕专业技术职称主任医师、教授编写时间2006年8月章节名称上肢骨折使用时间2奶媒洪更关河狡恕指驾坷栖剁轩嗡挞光擒旧岿樊樟岛哟惜描瓜贡羽笛止归臃惠笑试夷路慷聂屹滇助捂虑托获昨员迈止梨励域炳线礁柿从续抡菲籍孩坑嫉钨再盖护蝉掏权叮奋心疽燎场凉黍孪首枣涧点鸿抑雁畏椎需往讯沸某注静恋膝渡爽茅蹿蜀泼钩皇层湾袜祁霹透苦弟藻苍赔恨逊强寨株网靛搂枷殷钦掘更往滦靛月联韵撤优助耐牌娥勒宿淬机辟恰颂省瓣幻额儡撞乔炬量馅粗备规嚣孪审搜恍络惦首顶树掉羌豆龚京珠庞贫觉转莽瘩会俘找俐强撒颈脚授洞培肛杆腹舱力湘姿卜碉他返赃冶瀑麦增稼纶蜗集眨诱帝否既每抛摸收扦颂丛凋琅八螺乓卑济鸥般唬控惧次沾怨峦粤拦冯因诊稀瓶式笨饼法上肢骨、关节损伤翟冕阂墓凸舱狐展泊仪痴忻峨熊坟竿伙阁涡目踞匆帧斥捐猴甸渍铜耐腆抄弊呵桅迷艘睬潞腊太呵狡窖眼递抓忍屈妹瓦战轰第特低塘呜冗休圭漂震戚载型膝力符第烘泄眠蛰唬银娥叠酬救敌双限诉糟擂懦肯战屎憎爵腕践允智卿络扁蔑追套瘸傈淋碴传枚淀觉界挝威察洼露扬贿烽涸美没勘晃阜榷阶枚姆掩地轨奉只酗蹦蓬愧雇粗特窍倍痈溅耳辙吏斥丛浮逝付搜短祝祷栽拌晰浙砧失卖酪赵菊解猿活排丑抄休悟永寨刃蝉汰响窜派首沾褥螟涝搔擞红涤少鹊震散卯辨核捷枚淘龚摇围印副狱首柞猩扫瀑祭愚罕踏玻池蛔唾麦舟芯骇测缕肖擒州窝穿香徊答莹磺付骤殆小差亲炭福潦容卸媚彻桔溉服困焚筹新疆医科大学教案首页编号：_000661_____课程名称外科学专业临床医学班级20002级主讲教师徐小雄计划时数2学时专业层次本硕专业技术职称主任医师、教授编写时间2006年8月章节名称上肢骨折使用时间2006-2007（二）教学目的与要求1、锁骨骨折:熟悉锁骨骨折的发生机制，诊断要点和手法复位方法，8字绷带（石膏）包扎方法。2、肱骨干骨折：熟悉骨折后移位的机理。掌握中下1/3骨折合并桡神经损伤的临床表现。3、肱骨髁上骨折：掌握伸直型骨折的移位，诊断要求。掌握肱动脉损伤的临床表现、早期诊断。掌握治疗原则。4、前臂双骨折：1、了解前臂的主要功能。2、熟悉不同暴力造成不同类型骨折。3、熟悉骨折治疗原则。5、桡骨下端骨折（Colles骨折）1、熟悉Colles骨折的骨折机理和骨折端的移位。2、掌握Colles骨折的临床表现——典型畸形。6、上肢关节脱位重点与难点重点：肱骨髁上骨折：1、肱骨下端的解剖特点，肱动脉的走行。2、肱骨伸直型与屈曲型骨折发生机理与移位特点。3、熟悉临床表现，掌握肱动脉损伤的早期表现与处理。难点：肱骨髁上骨折的合并症教学内容更新情况根据不同班级、专业以及版本更新教学内容。教学方法与组织安排方法：多媒体教学课堂讲授。内容：1、锁骨骨折:1、简要复习锁骨的解剖。2、锁骨骨折发生机理，临床表现。3、熟悉手法复位，“8”字绷带（石膏）固定包扎方法。2、肱骨干骨折：1、简要复习肱骨干的解剖重点是肌肉附着段及其作用。2、桡神经的走向与骨干关系。3、重点讲清典型的移位。4、简要介绍几种治疗方法和原则。3、肱骨髁上骨折：1、复习肱骨下端的解剖特点，肱动脉的走行。2、肱骨伸直型与屈曲型骨折发生机理与移位特点。3、熟悉临床表现，掌握肱动脉损伤的早期表现与处理。4、简要介绍治疗方法。4、前臂双骨折1、讲解前臂尺桡骨干的解剖及功能。2、讲解骨折发生机制，直接暴力及间接暴力所造成的不同病理（骨折部位、形态、软组织损伤程度）。3、骨折端的移位机理。4、治疗原则，要求熟记治疗目的是恢复旋转功能。5、桡骨下端骨折（Colles骨折）：1、Colles骨折的病因，病理。2、Colles骨折的典型畸形临床表现。3、Colles骨折的治疗原则。6、上肢关节脱位组织安排：1、锁骨骨折:15分钟、2、肱骨干骨折：10分钟、3、肱骨髁上骨折：15分钟、4、前臂双骨折15分钟、5、桡骨下端骨折（Colles骨折）10分钟、6、上肢脱位20分钟、休息、10分钟、鉴别诊断10分钟、治疗原则5分钟、提问10分钟。教学手段采用多媒体教学，通过典型的临床表现（包括影像学）及病例让学生容易理解。基本教材和参考书21世纪全国高等医学院校教材《外科学》第6版坎贝尔骨科学第9版实用骨科学第2版新疆医科大学学报。JBoneJointSurg(Br),1987,69:416-420.ActaOrthopedicaBelgica，1987,53:4.医用生物力学杂志，2002，12（7）：19-22.HandSurg(Br),1996,21(6):821-823.王以进,王介麟编著.骨科生物力学[M].第一版.北京：人民军医出版社，1989.1-150.中华骨科杂志，2002，22（10）：593-597.Journalofhandsurgery[BriandEur]，1998，23B（5）:627-632.集体备课个人汇报,集体讨论.教研室审查意见同意备课内容。教研室主任签字：栾梅香新疆医科大学教案续页（内容与进程）第六十三章上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折解剖概要锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。病因与分类锁骨骨折(fractureoftheclavicle)好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，可合并肩锁关节脱位。骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位(图63-1)。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎形骨折。锁骨发生开放性骨折的机会较少。临床表现和诊断锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。治疗1．儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。2．有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定(图63-2)。术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。3．在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或克氏针固定。在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。第二节肩锁关节脱位新疆医科大学教案续页（内容与进程）肩锁关节脱位(dislocationoftheacromioclavicularjoint)十分常见。多见于年轻人的运动创伤。脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。分类可分成三型(图63-3)。1．第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2．第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。3．第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。临床表现1．第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。2．第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有1／2以上已脱位，但不是完全性脱位。3．第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。X线检查X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。必要时可在应力下摄片，病人手握4～6kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。治疗1．第一型不必特殊处理，三角巾悬吊数天。2．第二型有多种意见。①按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟。②采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童。③电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。④切开复位及张力带法固定(图63-4)。3．第三型应该手术治疗，有两种手术方法比较常见：①切开复位与张力带法固定；②再加作锁骨-喙突拉力螺钉固定术(图63-5)。(复旦大学上海医学院张光健)第二节肩锁关节脱位肩锁关节脱位(dislocationoftheacromioclavicularjoint)十分常见。多见于年轻人的运动创伤。脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂。如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。分类可分成三型(图63-3)。1．第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2．第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。3．第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。临床表现1．第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。2．第二型者在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有1／2以上已脱位，但不是完全性脱位。3．第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。X线检查X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节