儿童门诊常见疾病-腹泻

小儿腹泻诊断与治疗广州市妇女儿童医疗中心何婉儿腹泻的定义正常排便：每天一次至二次，粪便性状：金黄色，软硬适中。量为约150～200g，含水分为60％～75％。腹泻（diarrhea）是一种常见疾病，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。分类•腹泻分急性和慢性两类。•急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。•慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。分类病因易感因素（内因）消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养感染（外因）肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻临床表现轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克小儿腹泻病应该如何治疗？孩子腹泻了怎么办？1.小孩生病了该吃点什么?需要忌口什么？2.小孩腹泻积极推荐口服补液？3.合理用药，避免滥用抗生素？4.家庭治疗与护理，预后饮食调理？饮食问题•腹泻后单纯进食白粥可以吗？•腹泻时间长，医生要求换奶可以吗？怎么换？腹泻好了，如何换回来？人体所需营养素与热能•蛋白质•脂肪•碳水化合物•维生素•矿物质•纤维素•水营养素分类：生理需要/膳食比重/体内功用必需半必需非必需/宏量微量/塑性代谢饮食：继续喂养1.传统观念中急性腹泻时建议给予禁食，新的观念则鼓励继续喂养，除非患儿呕吐剧烈或进食后腹胀、腹泻明显，可暂时给予禁食4-6小时。2.小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。避免食用含粗纤维的蔬菜和水果，以及高糖食物。急性腹泻患儿多数以前吃过的东西均可吃（避免油腻、脂肪类食物），没有吃过的辅食要等腹泻痊愈后再添加。早期进食者食欲恢复快，体力恢复早，体重增长快，可大大缩短腹泻后的康复时间，对小儿有极大好处。实际经验也证明早日喂哺者呕吐、腹泻不但未加重，且恢复较快。饮食调整分类•母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳•年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。•病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。营养治疗•①糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。•②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。•③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。•④静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。家庭治疗•饮食调整原则上由少到多，由稀到稠，尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况.•母乳喂养或牛奶喂养者，如大便量，次数明显增多，呈水样稀便，带酸臭味，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，又引起较严重的脱水和酸中毒，停止喂哺后症状减轻，测大便pH6.0，还原物质0.5%，考虑急性腹泻继发性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，发酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂养，并密切观察，一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食•遇脱水严重，呕吐频繁的患儿，宜暂禁食，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养，必要时对重症腹泻伴营养不良者采用静脉营养，腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%～100%，一般2周内每天加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。什么是脱水指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失•需要量–1ml/千卡•供给量婴儿需水100~150ml/kg/d，•症状食物水分~90ml/kg•新陈代谢~40ml/Kg水的需要及供给水份丢失途径腹泻期间，水分和电解质（钠、氯化物、钾和碳酸盐）通过稀便大量丢失。水分和电解质也可通过呕吐、出汗、尿液和呼吸丢失。如果没有充分补充，可能发生脱水，并且水和电解质缺乏会不断发展。脱水性质的临床判断不同程度脱水的评估不同性质脱水的评估项目等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水与失钠比例失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显液体疗法的临床运用目的补液总量包括•补充累积损失量•补充继续损失量•供给生理需要量途径积极推荐口服补液预防脱水从腹泻起病时开始。应让患儿每日少量多次饮水或稀粥等，或增加哺乳次数，抑或喂养稀释奶及口服补液盐（ORS）。ORS是世界卫生组织（WHO）推荐的治疗小儿腹泻脱水的最佳方法，安全有效。口服补液与静脉补液相比------其独特的优势：•服用方便，减少患儿对针刺所造成的精神紧张和机体痛苦；•不良反应少，服用更安全；•减低医疗费用，减轻经济负担；•避免了穿刺困难，减轻了护理工作；家庭中自配口服补液补液原配制方法米汤加盐口服液配方：①500ml米汤加1.75g食盐。本液体为1／3张，而且不含双糖，是预防脱水的最佳液体。②25g炒米粉(约2满瓷汤勺)+食盐1.75g+水500ml，煮5～8分钟。服用方法：腹泻开始即服用。预防脱水用40～60ml／kg，轻到中度脱水用60～80m1／kg，于4～6小时内服完。以后随时口服，能喝多少给多少。糖盐水配制方法为清洁水500ml+白糖10g(两小勺)+细盐1.75g，煮沸后服用，服法同前。家庭中口服补液重要性口服补液：腹泻治疗的基础用药调节水、电解质及酸碱平衡类药！合理用药，避免滥用抗生素•滥用扰生素的危害乱用抗生素不但造成经济浪费，更重要的是促使耐药性增强，抗生素失效，造成菌群失调，危害小儿健康，使患儿抵抗力减弱，食欲减退，导致腹泻迁延不愈。•滥用止泻剂在急性感染性腹泻的小儿，止泻剂不但没有必要且有一定的危险性。适量补充其它元素•文献报道认为补锌可减少粪便排泄量，减少腹泻次数，缩短腹泻病程，防止腹泻反复•钾的补充•钙和镁的补充护理•对感染性腹泻注意消毒隔离，注意喂水和口服补液，防止呕吐后误吸入肺内，勤换尿布，大便后冲洗臀部，以预防上行性尿路感染，尿布疹，臀部感染。治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗原则⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水；⑵锌的补充；⑶持续喂养患儿合理均衡的饮食有助腹泻孩童的康复送医院治疗的判断将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大，②不能正常饮食，③频繁呕吐、无法口服给药者，④发热（3月婴儿体温38℃，3-36月幼儿体温39℃），大便见粘液和血⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥粪便带血。⑦年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。诊治中遇到常见问题•医生要求检查大便对吗？如何留大便送检？•大便哪些腹泻要用抗生素？•医生给我小孩用药了，止泻效果不好，医生水平差吗？•腹泻了,医生为什么补锌？•医生为什么只开口服补液盐？•腹泻了，医生开出几种药，小孩顶得了吗？