23颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房EICU陈丽娟一·概述颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分颅底骨骨折(fractureofskillbase)常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，Ｘ线意义不太大，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面：骨折部位软组织出血部位脑脊液漏颅Ｎ损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血从鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、视Ｎ颅中窝耳后乳突区皮下瘀血从耳道或咽部流出面Ｎ、听Ｎ颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下少见二.病情介绍（一）入院情况：EICU—7床，贺XX，女性，42岁，因车祸伤后意识障碍，头部流血2+小时于2011年11月25日4：00入EICU。入院查：T37.0，P86次/分，R19次/分，BP109/79mmHg，Spo96%，神志昏迷，GCS=E1V1M4=6分，已备头皮，左额顶部可见两处挫裂伤，每处长约5cm，已清创缝合，伤口敷料被血淡染，双瞳孔等大等圆约2cm，对光反射迟钝，左眼眶青紫肿胀，耳鼻口腔无溢血，颈稍抗，左大腿外侧皮肤可见大片瘀斑，双上肢可见自主肢动，肌张力不高，四肢肌力约3级，双巴氏征（+）。二.辅助检查（1）入院各项化验检查：常规化验：血常规WBC9.8X10^9/L,NEU0.47Hb118g/L，PLT245X10^7/L凝血常规正常生化：TP64.8g/L,ALT52.6U/L,GLU7.36mmol/L,CK210.5U/L,CK-MB28.76U/L.Mb273ng/ml肌钙蛋白正常大便OB（—）胃液OB（—）（2）CT：1.蛛网膜下腔出血：左侧颞部少量硬膜下出血？左颞顶部头皮血肿2.颈椎，肺部CT扫描未见明显异常3.腰5右侧横突，骶椎及左侧耻骨上.下支骨折4.腹部实质脏器CT平扫未见血肿及挫裂伤5.盆腔少量积液（3）B超1.肝脂肪沉积2.盆腔少量积液3.肝脾胰双肾输尿管腹腔胸腔暂未见明显异常声像（三）入院后治疗患者于2011年11月25日4:00入EICU，神志昏迷，双瞳孔等大等圆约2cm，对光反射迟钝，带入经口气管插管，入科后医嘱予告病危，禁食，中心吸氧，持续冰帽及亚低温，化痰，止血，护胃，抗炎，降颅压，静脉营养等对症支持处理，完善各项检查，予复方甘露醇125ml静滴Q8h，苯巴比妥0.1肌注Q8h。（四）病情发展过程1.患者于2011年11月25日4:00入EICU神志深昏迷，双瞳孔等大等圆，约2cm，对光反射迟钝，GCS=E1VIM4=6分2.2011年11月25日9:00，GCS=E1V1M5=7分3.2011年11月29日行经皮气管切开术4.2011年11月30日，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，约2cm5.2011年12月2日，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，约3cm四.主要诊断（1）特重型颅脑外伤：外伤性蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，左侧颞部少量硬膜下出血？弥漫性轴索损伤？左颞顶部头皮血肿（2）腰5左侧横突骨折（3）骶椎骨折（4）左侧耻骨上.下支骨折（5）左大腿外侧皮肤软组织挫伤五.处理原则（1）密切观察神志瞳孔，监测生命体征。（2）完善相关检查，动态复查头部CT，腹部B超，必要时行开颅血肿清除术。（3）脱水降颅压，止血，护脑，护胃，化痰等其他对症支持治疗。六.护理问题意识障碍：与脑外伤.脑水肿有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关营养失调：低于机体需要量有体液不足的危险：与脱水治疗有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：感染，再出血，脑疝，癫痫发作等七.护理措施（1）监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。格拉斯哥昏迷计分（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发音2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1（2）降低颅压·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。正确应用脱水药物以降低颅内压。·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物，应有冬眠及亚低温治疗。（3）保持呼吸道的通畅，避免缺氧。（4）维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。（5）维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。（6）预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。及时吸痰并叩击背部，机械排痰，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。（7）注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。（8）做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠（9）给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。并发症的观察护理1、再出血—（颅内及蛛网膜下腔出血）应立即报告医生，输血、止血剂，并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液。2、感染—（切口、颅内、肺部，泌尿系）注意无菌操作，应用大量抗菌素、提高抵抗力,正确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。3、中枢性高热—冬眠、低温。4、废用综合征—保持功能位，每天功能锻炼，按摩等，防止肌萎缩。5、应激性溃疡—呕血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血剂、补充血容量。6、外伤性癫痫—守护防意外、吸氧、抗癫痫药、镇静药。小结颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。